内镜下逆行胰胆管造影术对急性胆源性胰腺炎伴胆管炎患者AMS水平及肠功能恢复的影响*

2022-09-26金海林孙仁虎吴大鹏袁广众韩树堂

西部医学 2022年9期

金海林孙仁虎吴大鹏袁广众韩树堂

(江苏省中医院消化内镜中心，江苏南京 210029)

急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是一种常见且多发的消化道疾病，系指胆胰通道因为胆道结石、炎症因素或外源性压迫等原因导致胆汁异常反流入胰管，胰腺出现自身消化而产生的急性炎症反应[1-2]。ABP最常见的原因为胆道结石梗阻，及时解除梗阻是治疗关键[3]。临床常见的治疗方法包括内科保守治疗与外科手术，保守治疗通常不能及时控制患者病情，传统开腹手术对患者会引起创伤与应激反应，增加术后并发症的发生率，疗效欠佳[4]。内镜治疗作为一种创伤小、术后恢复快的新技术，目前已成为临床上治疗胰腺疾病的重要方法。本研究通过使用内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)治疗ABP伴胆管炎患者，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2021年1月我院收治的110例ABP伴胆管炎患者相关临床资料，其中60例ABP伴胆管炎患者24 h内进行急诊ERCP术归为ERCP组，50例由于高龄无法耐受、患者拒绝ERCP术及存在ERCP禁忌症如上消化道狭窄或梗阻、心肺功能不全、胆管狭窄或梗阻、非结石嵌顿性急性胰腺炎而进行保守治疗的患者归为保守治疗组。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》ABP诊断标准[6]。②实验室检查显示血淀粉酶异常升高。③经过影像学检查确诊。排除标准：①酒精性胰腺炎患者等其他类型胰腺炎患者。②胰腺癌患者。③造影剂过敏的患者。④临床资料不全患者。本研究患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 保守治疗组保守治疗组患者接受非手术方式的常规内科治疗法，给予心电监护及吸氧，禁食并进行胃肠减压，静脉输液泵输注醋酸奥曲肽注射液(海南中和药业股份有限公司，1 mL∶0.05 mg，国药准字H20103210)0.3 mg与0.9%氯化钠溶液50 mL，连续治疗7天。

1.2.2 ERCP组 ERCP组行ERCP术，经咽部麻醉后，十二指肠镜进镜至十二指肠降部，导丝经十二指肠乳头插入胆总管，切开刀切开十二指肠乳头，注入造影剂，在X线下显示胆总管，见图1(A～C)。若结石较小，可直接采用取石球囊或网篮取石，结石较大时需经碎石网篮碎石后取石，见图1(D～E)；若结石较大无法取出者可放置胆管支架，所有患者均行鼻胆管引流。术后进行抗生素等常规抗感染治疗，抗生素加生理盐水冲洗鼻胆管，每日2次，待患者病情稳定后取出鼻胆管，术后连续抗感染等常规治疗7天。

图1 内镜下逆行胰胆管造影术Figure 1 Endoscopic retograde cholangio-pancreatography

1.3 观察指标对比两组患者治疗前与治疗第5天相关指标：①记录两组患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)的水平变化。②肝功能指标：抽取患者空腹状态下肘前静脉血3 mL，使用全自动生化分析仪检测肝功能指标变化，具体指标为谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)。③炎症因子：抽取患者空腹状态下肘前静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附法测定炎性因子水平，具体指标为：白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。④胃肠功能：记录两组患者肛门恢复排气时间、初次自行排便时间及开始进食时间。⑤临床症状改善情况：记录两组患者腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、恶心呕吐消失时间及住院时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料选用2检验，计量资料方法以表示，选用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比两组患者性别、年龄、发病至入院时间等相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者治疗前与治疗第5天后AMS、LPS水平变化治疗第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP组患者治疗第5天AMS、LPS水平均低于保守治疗组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗第5天AMS与LPS变化Table 2 Changes in levels of AMS and LPS before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.3 两组患者治疗前与治疗第5天肝功能指标水平变化对比治疗第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP组患者治疗第5天上述肝功能指标水平均低于保守治疗组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗第5天肝功能指标水平变化对比Table 3 Comparison of changes in liver function indicators between the two groups before treatment and on the 5th d of treatment

2.4 两组患者治疗前与治疗第5天炎症因子水平变化对比治疗第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP组患者治疗第5天上述炎症因子水平均低于保守治疗组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前与治疗第5天炎症因子水平变化对比Table 4 Comparison of levels of inflammatory cytokines before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.5 两组患者治疗前后胃肠功能恢复对比治疗后ERCP组患者肛门恢复排气时间、初次自行排便时间及开始进食时间短于保守治疗组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后胃肠功能恢复对比Table 5 Comparison of gastrointestinal function recovery between the two groups before and after treatment

2.6 两组患者治疗前后临床症状改善情况对比治疗后ERCP组患者腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、恶心呕吐消失时间及住院时间均短于保守治疗组(P<0.05)，见表6。

3 讨论

ABP是一种由胆管结石引起十二指肠乳头水肿、胆汁反流入胰管而激活胰腺内胰酶，引发胰腺自身消化的炎性反应[7]。内科保守治疗难以解除胆道梗阻，而开腹手术治疗对患者机体创伤较大，且术中会产生手术牵拉反应，引发肝功能受损降低，加重机体炎症反应，严重者会引发局部或全身继发性感染，增加死亡率[8]。随着内镜技术发展，ERCP术不仅作为一种检查手段，更能作为一种治疗方式有效缓解ABP患者病情[9]。ERCP可以清楚显示胆管结石情况，治疗诊断准确率高，可明显改善引流胆汁，解除梗阻，恢复胰腺组织的作用，临床疗效明显[10-11]。

王迪等[12]的研究发现ERCP术可降低患者AMS水平，本研究中两组患者治疗后第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP组患者治疗后第5天AMS、LPS水平均低于保守治疗组，与上述研究一致。探究其原因，可能是因为胰腺组织对血流灌注量十分敏感，当血流灌注量下降时，胰腺可能会因缺血缺氧而出现组织坏死，胰腺细胞受损，胰管壁通透性增加，胰腺上皮细胞与胰管壁被破坏后，其紧密连接的结构被破坏，各种消化酶在胰腺内被激活，损害胰腺组织，而ERCP术能有效解除胆道梗阻，恢复胰腺血流灌注，缓解胰腺缺血缺氧情况，减少胰酶激活与胰腺细胞损害，中断级联瀑布效应，抑制患者体内异常消化酶激活[13-14]。两组患者治疗第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP组患者治疗第5天上述肝功能指标水平均低于保守治疗组，说明ERCP术可有效改善患者肝功能。ABP患者极易发生肝损伤，ALT、AST、GGT、TBIL是反映部分肝脏功能的指标，当胰腺水肿引发胆管梗阻，胆汁流通不畅则会引起肝功能异常，同时由于损伤导致炎性因子分泌，导致肝细胞膜发生过氧反应，最终表现为肝功能下降，ERCP术通过快速解除胆管阻塞，恢复胆汁通路，减少胆汁胰管反流，减少肝脏组织受损，减轻患者肝功能损害[15-18]。

乔江蓉等[19]的研究表明ERCP术可降低患者炎症因子水平，本研究中两组患者治疗第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP组患者治疗第5天上述炎症因子水平均低于保守治疗组，与上述研究结论一致。考虑原因是IL-6、IL-8属于促炎因子，IL-6由淋巴细胞、巨噬细胞及上皮细胞分泌，是反映炎症反应的重要介质；IL-8可由内皮细胞与单核细胞分泌，可诱导T淋巴细胞与中性粒细胞聚集并活化；CRP是一种由肝细胞合成的急性相蛋白，可反应机体炎症反应程度；TNF-α作为炎性标志物，可经病原体刺激引发一系列细胞因子级联反应，促使单核粒细胞与中性粒细胞浸润与粘附。ERCP术通过解除胆道梗阻，改善胰管压力，减少胆汁反流，减少血清炎症因子分泌，降低炎症因子水平，减轻炎症反应[20-21]。治疗后ERCP组患者肛门恢复排气时间、初次自行排便时间及开始进食时间均短于保守治疗组，治疗后ERCP组患者腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、恶心呕吐消失时间及住院时间均短于保守治疗组，说明行ERCP术的患者胃肠功能恢复速度较快，ERCP术可促进患者临床症状改善，加快患者恢复速度。考虑原因为行ERCP术可充分引流胆汁，明显减少胆汁反流入胰管，有效改善胰管微循环，降低胆胰管压力，降低机体炎症反应，减轻患者腹痛与发热症状，抑制病情发展恶化，缓解临床症状[22-25]。