后路经皮内镜下颈椎间盘切除术与传统前路颈椎间盘切除融合术治疗神经根型颈椎病临床疗效的 Meta 分析

郝尹泽 刘松旗 李庆达

神经根型颈椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR ) 是指颈椎间盘髓核突出和 ( 或 )钩椎关节骨刺形成，不同程度地压迫或刺激神经根，出现上肢放射痛、麻木、无力、下肢行走不稳等症状，标准的非手术治疗无效后需行手术治疗。前路颈椎间盘切除融合术 ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 能安全、彻底地解除脊髓 / 神经根的压迫，减轻疼痛、麻木等症状，为患者提供牢固的植骨融合和长期稳定性。然而，有文献报道ACDF 减少了颈椎的运动节段，增加了邻近椎体的应力，可能加速相邻节段退变。许多其它并发症如吞咽困难、神经血管损伤、椎间融合器塌陷、内固定失败以及植骨不融合等也与 ACDF 有关。

随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下颈椎间盘切除术 ( posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 可以通过完整的经皮途径实现内镜下颈椎间盘摘除。近几年来，有报道认为 PPECD 可与传统的 ACDF 取得相近的临床效果。且 PPECD 可减少软组织剥离，保留骨性结构，同时减少手术时间、住院时间和出血量，使患者尽快康复。一些研究试图探讨 PPECD 和 ACDF治疗 CSR 的临床疗效、并发症发生率和再手术率。就上述参数而言，这些研究结果更利于 PPECD。因此，本研究通过系统回顾相关文献，对已有对比PPECD 和 ACDF 的文献进行 Meta 分析，以评估哪种手术方法更适合 CSR 患者。

资料与方法

一、文献检索策略

本研究根据 PRISMA 系统评价指南。在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library、中国期刊全文数据库 ( CNKI ) 和万方数据库检索相关的原始文献，并从已查阅的文献中手工检索可能查漏的相关文献。检索时间范围为建库至 2020 年 10 月。英文检索关键词为：“cervical disc herniation”“cervical spondylotic radiculopathy”“percutaneous endoscopic cervical discectomy”“percutaneous full-endoscopic transcorporeal cervical discectomy”“full-endoscopic cervical discectomy”“full-endoscopic cervical foraminotomy”等；中文检索关键词为：“颈椎间盘突出”“神经根型颈椎病”“经皮内镜”“颈椎间盘切除术”等。所有关于搜索策略选择的潜在研究由 2 名研究人员独立审查，以纳入最终分析。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 国内外关于 PPECD 和 ACDF治疗 CSR 的对照研究；( 2 ) 病例性别不限，年龄 ＞18 岁且保守治疗 3 个月无效；( 3 ) 病例通过体格检查和影像学 ( X 线、CT、MRI ) 检查诊断为单节段软性突出，且影像学表现与颈神经根性疼痛一致；( 4 )将具有以下特征的椎间盘切除术定义为 PPECD：后路经椎板间隙入路结合经皮穿刺技术，将工作套筒直接置入椎间盘或椎管内，然后使用抽吸、抓取、电凝成形等技术移除椎间盘的病变部分；( 5 ) 纳入文献不受语种、样本量及出版地区的限制。

2. 排除标准：( 1 ) 综述、信件、个案报道及会议论文等；( 2 ) 数据资料不完整或仅能获取摘要，不能获取全文的文献；( 3 ) 椎间盘突出伴钙化；( 4 )多节段 CSR；( 5 ) 术前合并神经损伤、感染等不可控因素的研究。

三、文献质量评价

本研究纳入文献均为非随机对照研究，故采用纽卡斯尔 - 渥太华量表 ( Newcastle-Ottawa scale，NOS )对纳入研究进行质量评价。NOS 采用了星级系统的半量化原则，有研究人群选择 ( selection )、组间可比性 ( comparability )、结果 ( outcome ) 3 个栏目，满分为 9 分。NOS 评分为 0～5 分的研究视为低质量，6 分以上为高质量。评分过程由 2 名研究者独立评估，差异通过协商解决。

四、数据提取

2 名研究者分别独立使用计算机检索文献并按上述纳入、排除标准及观察结局指标进行数据提取。建立 Excel 文档，互相核对。从每项研究中收集以下信息：( 1 ) 基本特征，包括出版年份、研究设计、年龄、性别和随访时间；( 2 ) 主要结局指标为功能性结果，包括颈部疼痛视觉模拟评分 ( visual analog score neck，VASN )、上肢疼痛视觉模拟评分( visual analog score arm，VASA ) 和颈部功能障碍指数 ( neck disability index，NDI )；( 3 ) 次要结局指标包括并发症发生率、手术时间和住院时间。研究者之间的任何分歧将通过讨论解决，若不能解决则由其他研究者审核并提出意见解决。

五、统计学处理

采用 RevMan 5.3 软件对所提取文献数据进行统计学分析。异质性检验采用检验和检验。异质性较小时 (≤ 50% 且≥ 0.1 )，采用固定效应模型；异质性较大时 (＞ 50% 且＜ 0.1 )，采用随机效应模型。对于连续型资料采用均数差( mean difference，) 及 95% 置信区间 ( confidence interval，) 为效应量进行分析。对于二分类变量各研究组采用比值比 ( odds ratio，) 指数和 95%进行分析。＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、文献筛选结果

按文献检索策略，在数据库初步检索获得相关文献 563 篇，手工检索出相关文献 0 篇。EndNote 软件查重删除重复文献 215 篇。通过阅读文章题目、摘要排除文献 224 篇。根据纳入标准与排除标准，排除了 96 篇不符合入选标准的文章。经阅读全文后，排除无对照组、手术节段 ＞ 1、数据不全文献 23 篇，最终纳入了 5 篇回顾性队列研究进行 Meta 分析。纳入流程见图 1。

二、纳入文献基本特征及质量评价

纳入研究的基本特征及研究的 NOS 评分见表 1。所有研究均为 NOS ＞ 6 分的高质量研究，共收集297 例单节段 CSR 患者，其中 PPECD 组 150 例，ACDF 组 147 例，平均随访至少 1 年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义 (＞ 0.05 )，具有可比性。

表 1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the studies included

三、Meta 分析结果

1. 术前 VASN 评分：4 项研究使用了 VASN 评分评估临床结果，所有研究均提供术前 VASN 评分 ( 共 254 例，其中 PPECD 组 130 例，ACDF 组 124 例 )。各研究间有较大异质性 ( CHI=137.14，df = 3，＜ 0.0001，= 98% )，采用随机效应模型。结果显示，两组术前 VASN 评分差异无统计学意义 (= -0.80；95%：-2.22～0.62；= 0.27 ) ( 图 2 )。

2. 术前 VASA 评分：5 篇研究均使用VASA 评分来评估临床结果，所有研究都提供了术前 VASA 评分 ( 共 297 例，其中 PPECD 组 150 例，ACDF 组 147 例 )。各研究间无明显异质性 ( Chi=0.56，df = 4，= 0.97，= 0% )，采用固定效应模型。结果显示，两组术前 VASA 评分差异无统计学意义 (= -0.01；95%：-0.24～0.21；=0.92 ) ( 图 3 )。

图 1 文献检索流程图Fig.1 Literature search flow chart

3. 术后 VASN 评分：4 篇研究提供了末次随访 VASN 评分 ( 共 254 例，其中 PPECD 组130 例，ACDF 组 124 例 )。各研究间存在较大异质性 ( CHI= 37.31，df = 3，＜ 0.0001，= 92% )，采用随机效应模型。结果显示，两组术后 VASN 评分差异无统计学意义 (= -0.21；95%：-0.50～0.08；= 0.16 ) ( 图 4 )。

4. 术后 VASA 评分：5 篇研究提供了末次随访时 VASA 评分 ( 共 297 例，其中 PPECD 组150 例，ACDF 组 147 例 )。各研究间无明显异质性( CHI= 1.68，df = 4，= 0.79，= 0% )，采用固定效应模型。PPECD 组术后 VASA 评分略优于ACDF组 (= -0.04；95%：-0.08～-0.01；=0.02 ) ( 图 5 )。

5. 术前 NDI：5 篇研究提供了术前 NDI( 共 254 例，其中 PPECD 组 127 例，ACDF 组127 例 )。各研究间无明显异质性 ( Chi= 1.61，df =3，= 0.66，= 0% )，采用固定效应模型。两组术前 NDI 差异无统计学意义 (= 0.16；95%：-1.23～1.55；= 0.82 ) ( 图 6 )。

6. 术后 NDI：4 篇研究提供了末次随访NDI ( 共 254 例，其中 PPECD 组 127 例，ACDF 组127 例 )。各研究间无明显异质性 ( CHI= 2.26，df =3，= 0.10，= 0% )，采用固定效应模型。两组术后 NDI 差异无统计学意义 (= 0.27；95%：-0.05～0.59；= 0.10 ) ( 图 7 )。

图 2 两组术前 VASN 评分比较的森林图Fig.2 Comparison of preoperative VASN between the two groups

图 3 两组术前 VASA 评分比较的森林图Fig.3 Comparison of preoperative VASA between the two groups

图 4 两组术后 VASN 评分比较的森林图Fig.4 Comparison of postoperative VASN between the two groups

7. 并发症发生率：4 篇研究报道了术后并发症 ( 共 254 例，其中 PPECD 组 127 例，ACDF 组127 例 )。PPECD 组并发症发生率为 7.09% ( 9 / 127 )，ACDF 组为 7.09% ( 9 / 127 )。各研究间无明显异质性 ( CHI= 1.58，df = 3，= 0.66，= 0% )，采用固定效应模型。两种手术方式的术后并发症发生率差异无统计学意义 (= 0.96；95%：0.37～2.45，= 0.92 ) ( 图 8 )。

8. 手术时间：4 篇研究报道了手术时间( 共 209 例，其中 PPECD 组 108 例，ACDF 组 101例 )。各研究间有统计学异质性 ( Chi= 549.51，df =3，＜ 0.00 001，= 99% )，采用随机效应模型。两组手术时间差异无统计学意义 (= 7.86；95%：-37.32～53.03；= 0.73 ) ( 图 9 )。

图 5 两组术后 VASA 评分比较的森林图Fig.5 Comparison of postoperative VASA between the two groups

图 6 两组术前 NDI 比较的森林图Fig.6 Comparison of preoperative NDI between the two groups

图 7 两组术后 NDI 比较的森林图Fig.7 Comparison of postoperative NDI between the two groups

图 8 两组术后总并发症发生率比较的森林图Fig.8 Comparison of total postoperative complications between the two groups

9. 住院时间：4 篇研究报道了住院时间 ( 共209 例，其中 PPECD 组 108 例，ACDF 组 101 例 )。各研究间有统计学异质性 ( Chi= 19.97，df = 3，= 0.0002，= 85% )，采用随机效应模型。PPECD组的住院时间明显短于 ACDF 组，差异有统计学意义 (= -2.80；95%：-3.76～-1.84；＜0.00 001 ) ( 图 10 )。

图 9 两组手术时间比较的森林图Fig.9 Comparison of operation time between the two groups

图 10 两组住院时间比较的森林图Fig.10 Comparison of hospital stay between the two groups

讨 论

随着社会的发展和科学技术的进步，CSR 的外科治疗经历了由传统治疗向微创治疗的转变。脊柱内镜手术具有创伤小、恢复快、对颈椎解剖结构干扰少等优势，已成为临床研究热点。随着内镜系统的发展，Ruetten 等于 2007 年和 2008 年分别报道了基于颈椎“钥匙孔”技术的颈椎后路PECD 技术。从那时起，PECD 可分为前路内镜下椎间盘切除术 ( anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，APECD ) 和 PPECD。此时，PECD 可以完成部分骨结构的切除，对于椎间孔骨性狭窄的患者也能获得良好的效果，其手术适应证比较广。Ahn等在 2020 年的一项 APECD 与 ACDF 的队列研究中发现，APECD 可以和 ACDF 取得相同临床疗效。虽然 ACDF 曾是治疗单节段 CSR 的标准手术方法之一，能安全、彻底地缓解颈神经根的压迫，减轻疼痛、麻木等症状，还为患者提供坚固的植骨融合和有效的稳定性。但术后可引起颈椎活动受限、邻近节段加速退变、椎间隙高度丧失、植骨不融合、假性关节炎、内植物松动及咽部异物感等一系列并发症。此外，ACDF 使原有融合节段的解剖结构和生物力学发生改变，可能会使脊髓神经压迫症状复发，甚至需要再次手术。文献研究表明，PECD 治疗 CSR 在手术疗效和并发症方面与 ACDF 相当。然而，PECD 大大降低了手术创伤，减少了术中出血，最大限度地保留了运动节段，缩短了住院时间，加快术后康复并减少了卧床相关并发症。

根据国内外研究，目前没有将 PPECD 和 ACDF进行比较的 Meta 分析。为了评估这两种手术方式的安全性及有效性，笔者系统性回顾了已发表的 5 篇关于 PPECD 和 ACDF 对比的文献，根据所寻求的参数提取相关数据，并将结果汇总起来。本 Meta 分析表明，PPECD 和 ACDF 均能显著改善单节段 CSR 患者的临床症状，在功能预后、手术时间及并发症发生率等方面两者疗效相当，但 PPECD 组患者手术创伤小，花费少，平均住院时间较短，术后康复更快，表明 PPECD 是治疗单节段 CSR 的一种安全、可靠术式。

在这项系统回顾中，术前和术后 VASN 评分、VASA 评分和 NDI 被用于术后颈椎功能评估。术前、术后 VASN 评分和 VASA 评分总体结果显示，两组间术后 VASN 评分差异无统计学意义，而 PPECD 组术后 VASA 评分略优于 ACDF 组。在 NDI 的临床疗效评估中也发现了类似的结果。提示与开放式 ACDF相比，PPECD 可获得相同的临床功能改善。

并发症的数量和严重程度是评价一项手术安全性的重要指标。PPECD 组手术并发症包括硬脑膜损伤或硬脑膜撕裂所致脑脊液渗漏、术后感觉异常、髓核残留、伤口感染和血肿。本 Meta 分析结果表明，PPECD 组并发症发生率和 ACDF 组 ( 7.09% )差异无统计学意义。PPECD 组中发生 5 例术后短暂性神经损伤，2 例硬脊膜损伤，1 例髓核残留，1 例术后头痛。在 ACDF 组中，发生 8 例术后吞咽困难、1 例切口血肿。其中 ACDF 组中术后吞咽困难发生率较高，可能由于前路手术牵拉食管组织，据文献报道发病率为 1.7%～79.0%。与传统外科手术相比，PECD 通过先进的摄像系统扩大了手术视野，使外科医师能够方便地识别和保护神经组织。但 PECD 要求外科医师具有一定的颈椎开放手术和脊柱内镜手术经验，手术时间和并发症发生率随着经验的增加而减少。因此，PECD 是一种很好的替代性外科技术，但要求外科医师了解 PECD 的具体并发症。

PECD 可根据患者情况在局部麻醉或全身麻醉下进行。其最明显的优点之一是可以防止不必要的节段融合，同时保持颈椎的稳定性，从而最大程度地减少相节段的退变，最大限度地保留颈椎功能。陈博来等对 23 例 PPECD 治疗的 CSR 随访发现术后优良率达 91.3%，PPECD 术后的近期疗效确切，对颈椎的稳定性无明显影响。由于 CSR 主要的致病因素为纤维环破裂和髓核突出，理论上讲仅摘除突出的椎间盘组织而不融合可以达到治疗效果。通过比较 PECD 和 ACDF 的生物力学性能并结合有限元分析发现，PECD 治疗后的颈椎具有良好的生物力学效能和稳定性。

本 Meta 分析结果表明，PPECD 组的手术时间和 ACDF 组差异无统计学意义，但住院时间明显短于 ACDF 组。这可能与每种新技术在开展初期遇到紧急或难以处理的突发状况较多有关。同时手术时间也取决于患者的年龄和术者的操作水平，这些因素可能与缩短患者住院时间、改善患者预后和提高术后生活质量相关。内镜下颈椎间盘切除术的住院时间短，恢复快，术后护理费用低。但是，PECD与常规术式相比，存在一定学习曲线，对于初学者可能很困难。但随着手术次数和术者经验的增加，手术时间会明显缩短。

住院费用是患者选择采取哪种手术方式的重要评价指标。本 Meta 分析仅收集了 2 篇报道该指标的文献，且异质性明显，故未对其进行 Meta 分析。同时，PPECD 的手术费用低于 ACDF 非常明确。结果显示，PPECD 组较 ACDF 组缩短了 2.85 天的平均住院时间，能在一定程度上减少患者的总住院费用。根据相关文献报道，经皮内镜下颈椎间盘切除术的费用比传统前路颈椎间盘切除融合术的住院费用更低。因此，PPECD 在显著缩短患者住院时间的同时，也减少了患者的总住院费用。

本 Meta 分析存在以下不足：( 1 ) 由于完全随机对照和盲法很难在实际工作中应用，使得将观察性研究纳入分析；( 2 ) 纳入病例较少，仅 297 例，与循证医学统计分析中要求的大量本、多中心资料差距较大；( 3 ) 本 Meta 分析所涉及的观察指标容易受到医师手术操作水平的影响，从而可能会导致观察指标产生较大异质性；( 4 ) PECD 目前分为前路经椎间隙入路、前路经椎体入路，后路经椎板间隙入路。本次研究仅比较后路 PECD 与 ACDF 的临床疗效，该结论有待于更多入路的 PECD 与 ACDF 的前瞻性对照研究行进一步评估。由于评估都是基于少量研究，因此对结果的解释必须谨慎，需进一步大量的长期随访研究对 PPECD 的潜在优劣进行评价。

综上所述，本 Meta 分析结果表明 PPECD 或ACDF 在治疗单节段 CSR 方面具有相似的临床疗效，但 PPECD 组手术创伤小，术后恢复快，住院时间明显短于 ACDF 组。由于缺乏高质量的随机对照试验 ( randomized controlled trial，RCT ) 研究比较PPECD 和 ACDF 的临床疗效，未来需要更多远期随访的大样本、高质量的脊柱内镜手术对比 ACDF 的随机对照研究来证明本研究的结论。