跟骨骨折中跗骨窦入路与外侧延长切口入路治疗效果及影像学参数比较

王秉璞 王大玉 张本结 程中午

跟骨骨折是最常见跗骨骨折，约占所有骨折的2%，主要发生在男性年轻群体中，是一种致残性骨折。通常由高冲击创伤所致，如从高空坠落或交通事故，可发生在关节外或关节内，其中关节内骨折发生率高达 75%。对于移位型跟骨骨折患者，保守治疗常伴有畸形愈合，距下关节炎、腓骨下撞击等后遗症，可能会导致功能障碍或残疾。手术治疗主要目的是恢复距下关节一致性，需对跟骨、距下关节面和足跟结节进行解剖复位以及恢复跟骨形状，以促进早期康复锻炼。几十年来，外侧延长切口入路 ( extended lateral approach，ELA ) 一直是治疗跟骨骨折的“金标准”。然而，ELA 会大面积剥离周围软组织，损害骨相关血管，可能会出现距下关节僵硬和软组织感受不适，如腓骨肌腱功能障碍。为最大限度地降低 ELA 相关软组织并发症，微创技术在最近跟骨骨折的研究中越来越受欢迎；然而，精确解剖复位仍然是一个有待讨论的重要问题。跗骨窦入路 ( sinus tarsi approach，STA ) 是一种目前较流行的微创技术，在有限术野中直视骨折关节表面，最大限度地降低软组织损伤，并在必要时通过扩大切口暴露跟骨关节。但临床实践中发现STA 会因术野暴露不足可能影响骨折复位程度，影响整体功能恢复。本研究回顾性分析 2018 年 4 月至 2020 年 5 月，我院采用 STA 和 ELA 治疗 104 例跟骨骨折患者的中期临床疗效及评估影像学参数，旨在为跟骨骨折患者提供更加精准有效治疗策略。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ＞ 18 岁者；( 2 ) 经影像学 ( X 线或 CT ) 诊断为单侧跟骨骨折 ( Sanders Ⅱ～Ⅲ 型 ) 者；( 3 ) 经 STA 或 ELA 切开复位内固定治疗者；( 4 ) 入院 1 周内手术治疗者。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性骨折，合并其它部位骨折或病理性骨折者；( 2 ) 既往下肢或足部骨折手术史或骨关节炎者；( 3 ) 不可控制高血压、糖尿病或病态肥胖者；( 4 ) 癌症、心肌梗死史、脑卒中史等患者；( 5 ) 随访时间少于 6 个月者。

二、一般资料

本组共纳入跟骨骨折患者 104 例，其中 52 例行STA 切开复位内固定术 ( STA 组 )，52 例行 ELA 切开复位内固定术 ( ELA 组 )。两组患者术前临床资料比较差异无统计学意义 (＞ 0.05 ) ( 表 1 )。所有患者均知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

表 1 两组患者术前临床资料比较 ( n = 52 )Tab.1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups of patients ( n = 52 )

三、方法

治疗方法：所有患者术前均行患侧跟骨 X 线、CT 检查。受伤后直到皱纹试验呈阳性行手术。所有患者在术前 30 min 开始接受静脉注射头孢菌素 24 h进行抗生素预防。所有患者均行脊髓蛛网膜下腔阻滞镇痛或硬膜外麻醉，采用侧卧位。

STA 组：采用标准 STA 切开复位内固定术治疗跟骨骨折。首先，切口长度约 4～6 cm，起始于腓骨尖以下，向前延伸至跟骨前缘，腓骨肌腱被识别后并轻拉向头侧，取跟骨外侧壁骨折段暴露距下关节和跟骨上部，复位技术与 ELA 组相似。由于跟骨外侧壁的下部和后部不能用 STA 完全暴露，骨折复位不能在全直视下进行，因此，使用 X 线透视确定跟骨复位情况，在跟骨外侧壁主切口放置与 ELA 组相同的锁定钢板进行固定。

ELA 组：采用标准 ELA 切开复位内固定术治疗跟骨骨折。首先，从外踝和跟腱之间到第五跖骨底部做一个平滑的 L 形切口。将含有腓肠神经和腓骨肌腱的全层皮瓣在骨膜水平分离，并用 3 根克氏针暂时固定；然后，撬起塌陷关节面，用克氏针固定关节碎片，通过挤压和牵引，将跟骨恢复到正常形状。跟骨 Bohler 角、Gissane 角、长度、宽度和高度和后关节面均得到满意恢复后，使用跟骨锁定钢板进行固定。

两组患者术后治疗方案相似，患侧踝部外支具固定，患肢抬高，减少肿胀。在不考虑伤口愈合情况下，进行足、踝关节的主动和被动活动锻炼。术后 4～8 周开始逐渐部分负重和步态训练，术后 12 周完全负重。在术后 4 周、12 周和 6 个月进行影像学评估，包括跟骨侧位、轴位 X 线和 CT 扫描。

四、疗效评估

所有患者在术前和术后 6 个月进行临床功能和影像学参数评估。

1. 临床功能学参数：( 1 ) 美国足踝外科协会( American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS )评分：对正常后足和踝关节疼痛 ( 50 分 )、功能( 40 分 ) 和对齐 ( 10 分 ) 进行评分，最高 100 分。90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，70 分以下为差；( 2 ) 疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )：评估术前及术后的疼痛程度，分值范围为 0 分 ( 无疼痛 ) 至 10 分 ( 极度疼痛，严重影响工作和生活 )；( 3 ) 简明健康调查量表 ( short form-36 health survey，SF-36 )：包含 36 个项目，分 8 个领域：生理功能、角色生理、身体疼痛、一般健康、活力、社会功能、角色情感和心理健康。根据所有这些项目，可以计算躯体健康 ( physical component summary，PCS ) 和精神健康( mental component summary，MCS )。PCS 包括生理功能、角色生理、身体疼痛和一般健康；MCS 包括活力、社会功能、角色情感和心理健康。

2. 影像学参数 ( 图 1 )：( 1 ) Boehler 角：由两条相交线组成的夹角，一条连接跟骨后结节和跟骨后突顶点的线，一条连接跟骨后突顶点和跟骨前突顶点的线，其正常值为 20～40°；( 2 ) Gissane 角：由两个向外侧延伸的皮质支柱形成，在距骨外侧突的正下方形成一个钝角，一个沿着后关节突外侧边界延伸的支柱，一个向前延伸到跟骨喙的支柱，其正常值为 100°～130°。

图 1 影像学参数测量方法示意图Fig.1 Schematic diagram of imaging parameter measurement method

3. 复位质量评估，根据术后 CT 扫描结果评估复位质量：优：无间隙、无台阶、无成角；良：台阶 ＜ 1 mm，间隙 ＜ 5 mm 和 ( 或 ) 成角 ＜ 5°；可：1～3 mm 台阶，5～10 mm 间隙和 ( 或 ) 5°～15° 成角；差：＞ 3 mm 台阶，＞ 10 mm 间隙和 ( 或 ) ＞ 15°成角。

4. 术后并发症：治疗及随访期间统计跟骨骨折术后最为常见的几种术后并发症，包括切口并发症( 浅面感染、深部感染和切口边缘坏死 )、腓肠神经损伤和距下关节炎。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者临床功能参数比较

两组患者随访时间 6～12 个月，平均 ( 6.58±2.74 ) 个月。随访末期两组均无跟骨畸形愈合。术后 6 个月，两组 AOFAS 评分差异无统计学意义 (＞0.05 )。STA 组患者 SF-36-PCS 和 SF-36-MCS 评分高于ELA 组患者，差异有统计学意义 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

二、两组患者影像学参数比较

两组患者术后跟骨侧位片和轴位片显示骨折复位固定较术前良好，术后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度、长度、高度均较术前得到明显矫正 (＞0.05 )；此外，两组患者术后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度、长度、高度比较差异无统计学意义 (＞0.05 ) ( 表 3 )。

表 2 两组患者临床功能参数比较 ( n = 52，分 )Tab.2 Comparison of clinical function parameters between the two groups of patients ( n = 52, points )

表 3 两组患者影像学参数比较 ( n = 52，±s )Tab.3 Comparison of imaging parameters between the two groups of patients ( n = 52, x- ± s )

三、两组患者骨折复位质量比较

STA 组患者整体复位质量与 ELA 组相当 (＞0.05 )；Sanders Ⅱ 型骨折亚组中，STA 组患者整体复位质量与 ELA 组相当 (＞ 0.05 )；Sanders Ⅲ 型骨折亚组中，ELA 组患者整体复位质量优于 STA 组患者 (＜ 0.05 ) ( 表 4 )。

四、两组患者术后并发症比较

STA 组患者术后并发症总发生率低于 ELA 组患者 ( 11.5%44.2%，＜ 0.05 )。其中，STA 组患者切口并发症 ( 3.8%15.4% ) 及腓肠神经损伤 ( 1.9%9.6% ) 发生率低于 ELA 组患者 (＜ 0.05 ) ( 表 5 )。所有患者术后切口并发症经局部清创或持续换药愈合，( 图 2a～d ) 为 ELA 组浅面感染患者。腓肠神经损伤患者足背外侧呈现明显麻木感，未经特殊处理，末期随访消失或显著改善。距下关节炎患者无严重足部疼痛症状，未进行特殊治疗。

图 2 a：ELA 术后 10 天，坏死界限清楚；b：术后 10 天，神经阻滞麻醉下行清创缝合术；c：积极换药术后 1 周后切口干燥；d：持续换药，术后 1 个月愈合；e：足部侧位 X 线片示 STA 与 ELA 和腓肠神经分布图Fig.2 a: The boundary of infection and necrosis was clear 1 week after ELA; b: Local debridement at 1 week after operation; c: Fresh granulation tissue can be seen 2 weeks after active dressing change; d: Healing within 1 month after operation along with continuous dressing change; e: Lateral X-ray of the foot showing STA, ELA, and distribution of sural nerve

图 3 患者，男，39 岁，高处坠落，左侧跟骨骨折 a、b：跟骨侧位片及轴位片示跟骨骨折；c：STA 解剖图；d：通过 STA 将解剖钢板置入并螺钉固定；e：术毕后，切口缝合；f、g：出院前，X 线片示骨折端对齐，复位满意，内固定牢靠；h、i：术后 6 个月随访的 X 线片示骨折愈合良好，内固定牢靠；j：术后 6 个月行内固定取出术，术前切口愈合满意Fig.3 A patient, male, 39 years old. He fell from a height and fractured the left calcaneus a - b: Lateral and axial calcaneal radiographs showed calcaneal fracture; c: STA anatomical map; d: The anatomical plate was placed and screwed by STA; e: After the operation, the incision was sutured;f - g: Before discharge, X-ray films showed that the fracture ends were aligned, the reduction was satisfactory, and the internal fixation was firm;h - i: X-ray films 6 months postoperatively showed good fracture healing and strong internal fixation; j: Internal fixation and removal were performed 6 months after the operation, and the preoperative incision healed well

表 4 两组患者骨折复位质量比较 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of fracture reduction quality between the two groups of patients [ n ( % ) ]

表 5 两组患者术后并发症比较 [ n ( % ) ]Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [ n ( % ) ]

典型病例：

患者，男，39 岁，高处坠落，左侧跟骨骨折，Sanders Ⅱ 型，术后 6 个月，AOFAS 评分 86 分，足部功能基本恢复，满足日常生活需求 ( 图 3 )。患者，男，27 岁，高处坠落，右侧跟骨骨折，SandersⅢ 型，术后 6 个月，AOFAS 评分 84 分，足部功能基本恢复，满足日常生活需求 ( 图 4 )。

图 4 患者，男，27 岁，高处坠落，右侧跟骨骨折 a、b：跟骨侧位及轴位 X 线片示跟骨骨折；c：ELA 解剖图；d：术毕，切口缝合；e、f：出院前，X 线片示骨折端对齐，复位满意，内固定牢靠；g、h：术后 6 个月 X 线片示骨折愈合良好，内固定牢靠；i：术后 6 个月行内固定取出术，术前切口愈合满意Fig.4 A patient, male, 27 years old. He fell from a height and fractured the right calcaneus a - b: Lateral and axial calcaneal radiographs showed calcaneal fracture; c: ELA anatomical map; d: After the operation, the incision was sutured; e - f: Before discharge, X-ray films showed that the fracture ends were aligned, the reduction was satisfactory, and the internal fixation was firm; g - h: X-ray films 6 months after operation showed good fracture healing and firm internal fixation; i: Internal fixation and removal were performed 6 months after the operation, and the preoperative incision healed well

讨 论

跟骨解剖形态不规则，周围软组织结构脆弱，因而跟骨骨折治疗难度大，术后并发症多，合理手术入路可能会给跟骨骨折治疗带来不同临床收益。尽管对于移位跟骨骨折最佳治疗方法仍存在争议，但最常用入路是 ELA。该入路几乎可以治疗各种复杂类型跟骨骨折，术中可充分暴露跟骨结节、侧壁、距下关节、跟骨关节，复位效果较好且很少复位丢失；也可对关节内骨折进行复位和内固定。与既往研究结果一致，术后 Bohler 角、Gissane角、跟骨宽度、长度、高度均较术前得到明显矫正。近年来，微创切口入路被认为是未来跟骨骨折治疗发展方向。因此，Ebraheim 等正式提出 STA在跟骨骨折治疗中应用。本研究观察到 STA 组患者术后 Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度、长度、高度同样均较术前得到明显矫正且与 ELA 组患者矫正效果相似。但一些学者认为，与 ELA 相比，STA 在重要解剖标志 ( Bohler 角、Gissane 角、跟骨宽度、长度、高度 ) 的矫正方面并没有优势。很明显，本研究结果也显示 STA 在重要解剖标志的矫正方面不存在临床优势。单纯根据 X 线参数很难评估关节内复位准确性。因此，本研究根据 CT 扫描结果评估 STA 与 ELA 在骨折复位中是否存在差异，发现Sanders Ⅲ 型骨折亚组中，ELA 组患者整体复位质量优于 STA 组患者。同样结果也被 Busel 等学者观察到。在 STA 中，足底平行处需切开 4～6 cm 小切口，显露骨折端，有限暴露会导致跟骨和距下关节正确解剖复位能力下降，影响骨折复位质量。因此，Sanders Ⅲ 型跟骨骨折患者采用 ELA 似乎更加合适。

研究发现 ELA 会剥离大量软组织，致末梢循环不良，易皮肤坏死，切口边缘感染和术后外侧骨动脉损伤；此外，也会横断切跟外侧壁中央及前方血液供应，破坏足底皮瓣血管网。因此，观察到ELA 切口并发症较高 ( 11.0%～24.9% )。本研究观察到 ELA 组患者切口并发症为 15.4%，也证实上述观察结果。与 ELA 相比，STA 在降低切口并发症风险中具有一定临床优势：( 1 ) 充分避开足跟外侧血管，最大限度地减少对外侧皮肤软组织供血损害，有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等切口并发症风险；( 2 ) STA 不需要切断跟骨韧带和腓骨肌腓下支撑带，切口小，软组织损伤少，对软组织要求少，剥离骨膜少；此外，一项微循环研究结果表明，与 ELA 相比，在相似区域中，STA 血流明显增加。

Weber 等报道 STA 有较低腓肠神经损伤风险，而 ELA 治疗患者肠神经损伤发生率在 6.68%～7.69% 之间。Smyth 等解剖 17 具足尸标本，暴露腓肠神经、跟外侧支和吻合支，证实每个标本至少有 1 个跟外侧支，数量从 1～5 个不等。图 2e所示，虽然 ELA 切口路径没有经过腓肠神经干，但当全厚皮瓣从跟骨上剥离时，跟外侧支位置有明显被横断风险；此外，跟外侧支在 ELA 切口路径近端和远端都存在被横断风险。与既往研究结果相似，ELA 组患者腓肠神经损伤发生率高于 STA 组患者( 9.6%1.9%，＜ 0.005 )。但 STA 也会导致术后腓肠神经损伤，其原因包括术中牵拉损伤腓肠神经干和吻合支横断风险。另外，术中如因暴露有限而扩大切口，也明显增加吻合支横断风险。因此，意识到吻合支与 STA 切口路径的关联可能至关重要。笔者的临床经验表明，STA 对要求外科医师具有更多临床经验和更好手术技能要求，当在术中逐层系统解剖时，需极为细致的操作和对足局部解剖学的足够认识，这能有助于降低腓肠神经损伤，但同时也存在学习曲线较长问题。在临床功能方面，本研究证实 STA 组患者与 ELA 组患者的 OFAS 评分结果相似。但 STA 组患者 SF-36-PCS 和 SF-36-MCS 评分高于 ELA 组患者，表明 STA 组患者生活质量可能更高，可能因为早期并发症发生率较高所致。从本研究结果来看，STA 和 ELA 治疗效果均能达到临床早期功能恢复，因缺乏长期随访数据，远期功能恢复情况尚不明确。总体而言，ELA 容易导致较高并发症发生率，而 STA 可能在 Sanders Ⅲ 型患者中易复位丢失。因此，STA 选择在临床中具有一定局限性且学习曲线较长，当骨折类型较为复杂，ELA 可能是一种更加适合的手术入路，特别是在老年患者粉碎性跟骨骨折和骨质疏松性骨折患者。

综上所述，STA 和 ELA 有相似术后足部功能恢复效果。但需要根据患者具体情况制订手术入路方案，强调 STA 完全替代 ELA 尚缺乏高质量临床证据。