脊柱内镜在日间模式下治疗腰椎间盘突出症的卫生经济学效益分析

日间手术 ( day surgery ) 也称为非住院手术，此概念最早由英国医师 Nicoll 提出，顾名思义是指需要手术的患者在入院前做完术前检查及评估，随后预约手术时间，手术当日完成住院、手术及出院的一种手术模式，在手术前 2～3 天患者需完成各项术前检查，术者严格审核患者检查结果，如有手术禁忌证，则提前取消手术，若无禁忌证则在预约的手术日即可完成全过程

。其特点是治疗过程快捷安全，医疗费用更低

。近几年，经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 在临床的应用越来越广泛，极速发展的脊柱微创技术正快速推动微创脊柱外科进入一个崭新的时代。张西峰等

在杨氏技术 ( Yeung endoscopic spine surgery，YESS ) 的基础上进一步改良，得到“简式技术”( easy technique，ET )。“简式技术”简化了 YESS 技术的操作流程，避免手术医师过多地接受 X 线照射，对于处理复杂的腰椎间盘突出症病例和复发性病例有更多的优势。另一方面，“简式技术”操作相对简单，大大缩短手术时间，更适用于日间手术模式。日间手术模式在国内受到广泛关注，经过近些年不断尝试与探索形成一套完善的日间手术模式规范

。本研究主要从卫生经济学的角度分析我院日间手术和住院手术两种模式应用于 PELD治疗腰椎间盘突出症的差异，为之后临床治疗提供可靠依据。

为了学生能够有一个正确的答题思路，教师还需要对近几年高考试题进行分析和探究，对出题人的设题理念进行充分的考虑，并且还要比较准确的掌握命题方向。在此基础上，才能对学生进行正确的引导，进一步规范其答题形式，使其能够有一个比较清晰的答题思路，有利于帮助学生拿到高分。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 病史超过 3 个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛剧烈，已严重影响日常生活者；( 2 ) 首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，难以行动和入眠，处于强迫体位者；( 3 ) 合并马尾神经受压表现者；( 4 )出现单根神经根麻痹，伴有肌萎缩、肌力下降者。以上条件符合其一即可纳入。

确定变量是指明确实验中的自变量、因变量和无关变量。在自然状态下，造成某一现象的原因可能很多，也就存在多个变量。只有准确地确定变量，才能具有正确的逻辑推理前提，让实验设计有意义地进行下去。一般而言，实验课题中都包含着自变量和因变量的关系，因此只有在明确实验课题的基础上，学生才能很容易确定变量。

2. 排除标准：( 1 ) 不符合上述纳入标准者；( 2 )节段性不稳定者；( 3 ) 腰椎滑脱者；( 4 ) 有腰椎手术史者；( 5 ) 脊柱肿瘤或感染者；( 6 ) 非腰椎间盘突出引起的腰椎管狭窄症者。

两组患者的手术相关费用 (

= 0.26 )、手术时间(

= 0.73 ) 和术中出血量 (

= 0.87 ) 差异无统计学意义。日间手术组的住院总费用显著低于住院手术组(

＜ 0.001 )，日间手术组患者的护理费、床位费、其它费用显著低于住院手术组 (

＜ 0.001 ) ( 表 3 )。

二、一般资料

三、手术方法

英国医师 Nicoll 最早提出日间手术模式。1970年美国建立了首个日间手术中心，其随后得到迅速发展，到 2003 年底普及率已达 67.2%

。在许多其它国家 ( 包括美国、加拿大、荷兰、英国等 )，60%的择期手术已经采用日间模式，日间手术模式俨然已成为兼有高质量、高安全性及低成本高效益等特点的外科经典治疗模式，而且患者满意度很高

。在我国，香港特别行政区是最早开展日间手术模式的地区之一，早在 2003 年日间手术就占择期手术的42.5%

，而同一时期内地则鲜有开展。日间手术可以做到当天完成入院、手术、出院的全过程，出院后患者在家中疗养，一来有效降低术后院内感染的发生率，二来在家中休养患者可得到合理膳食、充足休息以便促进患者康复，而且可有效减轻陪护人员负担

。此外，开展脊柱微创手术不需要贵重仪器等大量资金投入，适合我国国情，适用于各级医院开展，可为更多腰椎间盘突出症患者解除痛苦。

重铬酸钾，天津市大茂化学试剂厂；硫酸，天津化学试剂三厂；硫酸钾，天津市大茂化学试剂厂；硫酸铜，天津市北联精细化工开发有限公司；氢氧化钠，重庆茂业化学试剂有限公司；葡萄糖，天津市协和昊鹏色谱科技有限公司；乳酸，重庆川江化学试剂厂；甲醛，成都金山化学试剂有限公司；硼酸，天津市瑞金特化学品有限公司等，以上试剂均为分析纯（AR）。

四、资料收集

日间手术组术后发生 1 例脑脊液漏，发生率0.93%，住院手术组术后发生 1 例神经损伤，发生率3.12%，两组患者均无切口感染发生 ( 表 2 )。两组患者的术前和术后 VAS 评分、ODI 评分、手术时间、术中出血量、总并发症及各并发症发生率 ( 包括脑脊液漏、神经损伤 ) 比较差异均无统计学意义 (

＞0.05 ) ( 表 2 )。

五、统计学处理

本研究纳入 2017 年 1 - 6 月，就诊于解放军总医院第一医学中心骨科以 PELD 治疗腰椎间盘突出症患者共 139 例，所有患者术前均签署手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批。其中日间手术组 107 例，男 62 例，女 45 例；住院手术组32 例，男 20 例，女 12 例。两组患者的年龄、性别、突出分型、钙化及各合并症情况 ( 肌力下降、感觉异常、马尾综合征等 ) 比较差异均无统计学意义 (

＞ 0.05 ) ( 表 1 )。

结 果

一、两组患者并发症和治疗效果比较

收集患者的疗效指标、住院期间相关数据、手术相关数据等。疗效指标包括术前和术后疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )，术后并发症发生情况；住院期间相关数据包括住院时间、住院总费用、护理费、床位费和其它费用；手术相关数据包括手术时间、术中出血量和手术相关费用。纳入研究的日间手术组和住院手术组患者入院前均已完成包括心电图、胸部 X 线片、血液检查( 包括血常规、血生化、术前八项、凝血四项、血型等 )、腰椎正侧位 / 双斜位 / 动力位 X 线片、腰椎MRI、腰椎 CT 等检查。笔者所在医院收费为北京三级甲等医院标准。

二、两组患者的医疗相关数据比较

1.2.5 评价标准 ①对糖尿病知识的认知≥60为合格。②综合干预的效果评价包括饮食控制、运动和血糖、尿糖监测。

讨 论

一、日间手术模式相较于住院手术模式的优势及其意义

所有手术均由同一名在 PELD 手术方面拥有多年经验的高年资脊柱外科医师进行，手术方式均采用“简式技术”，术中均采用同一套椎间孔镜手术器材。患者均采用俯卧位。C 型臂或 G 型臂 X 线机透视定位后对手术区域常规消毒、铺无菌巾单，应用 0.5% 利多卡因 10～20 ml 局部浸润麻醉，16 G 穿刺针穿刺达目标腰椎节段，再次 C 型臂或 G 型臂 X线机透视验证穿刺节段及穿刺针位置后，依次置入导丝、扩张器、工作通道及脊柱内镜，随后镜下摘除突出的椎间盘组织。术中嘱患者活动双下肢，并行术中直腿抬高试验以观察神经根松解情况。手术结束时，检查神经根无压迫、硬膜囊搏动良好即可撤镜。皮肤切口采用 4 号线缝合。术后嘱患者非绝对卧床休息 1 周，期间可佩戴腰围进行必要的日常生活行为，如进食、解手等，并鼓励患者术后尽早进行相应康复训练。

通过以上数据分析可以得出以日间手术模式开展脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症是安全有效的。手术时采用局部麻醉，药物的毒副作用小，对重要脏器的生理功能干扰少，麻醉效果可靠，且“简式技术”操作简便，疗效显著，在手术过程中除部分有手术区域牵拉感外，疼痛并不明显，术毕即可自行下床，术后活动及饮食不受限制，切口疼痛轻微，极少数患者口服止痛药对症处理即可，以上特点为日间手术模式提供坚实的技术支持。本研究结果表明：两组患者的感染发生率、脑脊液漏发生率、神经损伤发生率差异均无统计学意义 (

＞ 0.05 )。总体来说，对于 PELD 治疗腰椎间盘突出症，开展日间手术和住院手术可取得相似的疗效。

本研究结果表明日间手术组的住院总费用显著低于住院手术组 (

＜ 0.001 )，其中两组患者的手术相关费用比较差异无统计学意义 (

＞ 0.05 )，但日间手术组患者的护理费、床位费、其它费用均显著低于住院手术组 (

＜ 0.001 )。由此可以看出，住院手术导致产生更多的护理费、床位费及其它费用，患者及家属的饮食、住宿、交通等费用也会相应增加，这些对总医疗费用支出的影响很大。因此，脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症手术采取日间手术的形式明显减轻了患者的经济负担，同时也有效地减轻了国家的医疗负担，社会效益显著。

平均住院时间既是影响医疗费用的因素，又是反映医疗资源利用效率的直接指标。本研究结果表明日间手术组患者的住院时间不足 1 天远低于住院手术组 (

＜ 0.001 )，日间手术组平均住院时间仅为住院手术组的 6.8%，相较于住院手术组平均缩短了93.2%，这个数据是相当可观的。综上可见，在脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症手术时，开展日间手术和住院手术的疗效相似，但日间手术的总费用更低，周转率快，提高了医疗资源的利用率，减轻了患者的经济负担和国家的医疗负担。因此，从卫生经济学的角度来讲，应大力支持采用日间手术的方式施行脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症手术。

二、本研究的局限性

本研究仅纳入单中心病例单次住院的直接花费，未纳入患者入院前费用 ( 如影像学检查、血液检查费用等 )，未纳入疾病发生后所致的间接花费和出院后治疗花费，如误工费、后续康复费用、疗效不佳后续治疗费用等，未纳入手术疗效远期随访数据，未引入质量调整生命年 ( quality-adjusted life year，QALY ) 公式或模型进行进一步评价。本研究仅纳入日间手术组与住院手术组的入院和出院时 VAS 评分、ODI 评分，后期仍需完善长期随访情况。此外，本研究采用的脊柱微创手术方式主要为“简式技术”，笔者认为此后的研究中可纳入不同脊柱微创手术方式，如 YESS 技术、TESSYS( transforaminal endoscopic spine system ) 技术、单侧双通道脊柱内镜技术、腰椎后路显微镜下椎间盘摘除术、单侧椎板间孔入路双侧椎管减压术等，同时采集多中心数据，扩大样本量及长期随访结果，以更综合的数据分析日间手术模式，以求更大程度服务于社会，减轻国家医疗服务支出。

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