经皮腰椎全内镜下单侧入路双侧减压治疗单节段腰椎椎管狭窄症的临床疗效分析

腰椎椎管狭窄症 ( lumbar spinal stenosis，LSS )是引起腰痛或腰腿痛的常见原因，中老年人多发。多因腰椎退行性改变引起，主要表现为神经源性间歇性跛行。手术治疗方法包括单纯椎板减压、椎板减压 + 椎体间融合内固定，单纯椎板减压一直都被认为是治疗 LSS 的标准手术方法

。传统后路直接减压或减压加融合手术被认为是 LSS 最好的治疗方法。但其过多损害腰椎后方结构，导致术后腰椎不稳定和神经周围瘢痕形成不容忽视。对于老年体弱的患者，全身麻醉的风险也不容忽视

。经皮全内镜下经椎板间入路手术是极其微创的手术，而且绝大多数患者不需要全身麻醉。尤其对老年体弱的患者也可在局部麻醉下施行，避免全身麻醉带来的风险

。2019 年 5 月至 2020 年 8 月，我科运用经皮腰椎全内镜下单侧入路双侧减压( percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression，Endo-ULBD ) 治疗单节段 LSS患者 50 例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 临床症状均表现为中央椎管狭窄所致硬膜囊及双侧或双侧神经根受压，出现神经源性间歇性跛行，伴或不伴下肢疼痛麻木者；( 2 )影像学检查 ( DR、CT 或 MRI ) 证实，腰椎椎管硬膜囊矢状径 ＜ 10 mm，可合并同节段椎间盘突出，单节段腰椎中央椎管狭窄，或多节段狭窄经术前选择性神经根封闭明确为单节段狭窄所致症状者；( 3 ) 经正规保守治疗 3 个月以上无缓解者。

2. 排除标准：( 1 ) 应力位腰椎 DR 片示腰椎节段性不稳定者；( 2 ) 伴有重要脏器功能不全、出血倾向、精神异常者；( 3 ) 马尾综合征患者；( 4 ) 多节段腰椎椎管狭窄，不能鉴别责任节段者。

想了一会儿，我感到头晕得厉害，好像要从高空跌下来。我索性不想了。住就住吧，反正有人掏医药费。我记起过去看过一部叫《画中人》的电影，画上的仙女走下来给一个穷小子做饭。现在有个老板替我交医药费也不算太离奇。毕竟，社会上还是有好人的。

二、一般资料

本组共纳入 50 例，其中男 23 例，女 27 例，年龄 47～90 岁，平均 ( 65.6±10.9 ) 岁。病变节段包括 L

3 例、L

33 例、L

～S

14 例。所有患者均采用 Endo-ULBD 技术治疗，术后随访 1 年以上。术前腰腿疼痛视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS )5～9 分，平均 ( 6.24±0.98 ) 分；腰椎 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 26～39，平均 ( 31.8±3.4 ) ( 此组病例均只包括除“性生活”以外的 9 个问题，总分 45 )。

三、设备及仪器

大家都感到分外落寞，因为今天的毛达维似乎没有带零食，下课时他也不打打闹闹了，而是从书包里翻出了一本课外书！

采用德国 Joimax 公司 iLESSYS Delta 大通道椎间孔镜系统，包括内镜、摄像、镜下大环锯 ( Unin Tech )、特殊器械套、动力系统、穿刺针等。

四、手术方法

针对红豆杉树种进行研究，其自身的价值主要体现在以下几个方面：首先，红豆杉树种极为耐寒，并且生长速度非常缓慢，是非常理想的绿化树种。其次，红豆杉的树木材质非常密，并且树木自身的纹理非常清晰，是平常制作高档家具的主要材料，因此具有非常高的经济价值。最后，红豆杉的药用价值非常高，红豆杉中提取的紫杉醇，是目前世界上最具发展前景的抗癌药物之一。根据以上这些价值，决定了红豆杉在市场上的广阔种植前景。

患者均采用俯卧位，胸腹部垫枕，屈髋屈膝。术前体表定位标注手术节段椎间隙及棘突中线( 图 1a )，标记皮肤手术切口位置 ( 棘突旁开约1 cm，长约 1 cm ) ( 图 1b )。对于疼痛耐受差或配合欠佳的患者，麻醉医师辅助给予右美托咪定 40 μg / h静脉泵入，咪达唑仑 2 mg + 布托啡诺 1 mg + 地佐辛 5 mg 静脉注射镇静镇痛。术区常规消毒铺无菌巾，用 0.5%～1.0% 的利多卡因沿皮肤切口局部浸润麻醉，用 16 号穿刺针由皮肤经皮下到腰背筋膜、上下关节突关节背侧、黄韧带逐层麻醉。皮肤切口约 1.5 cm 并切至深筋膜，置入导棒及三级导管，安放工作导管，C 型臂 X 线机透视下确认位置满意( 图 1d )。连接镜头，全内镜直视下，止血、清除镜下阻挡手术视野的软组织，显露出上下关节突关节缝及椎板内侧缘。用直径 10 mm 的镜下全齿环锯( 图 1c ) 进行同侧椎板及下关节突成形，成形范围可至黄韧带起点 ( 根据术中需要可进行反复多次成形 )，显露上关节突，再用直径 10 mm 的镜下半齿环锯 ( 图 1c ) 成形上关节突内侧部分 ( 半齿可以避免锯掉黄韧带，有效保护神经根 )。显露至同侧神经根肩外侧，此时注意保留黄韧带。然后用动力磨钻在黄韧带背侧磨除硬膜囊背侧及对侧侧隐窝部分骨组织，进行背侧和对侧减压。减压完成后，切除覆盖硬膜囊的黄韧带，对双侧神经根及硬膜囊进行减压。对于伴有同节段椎间盘突出者，需进行突出髓核的摘除。整个操作过程中，患者可以提供疼痛反馈，所以可以避免神经损伤。

五、术后处理与疗效评价

腰腿痛 VAS 评分及腰椎功能 ODI 结果见表 1。因各随访时间 VAS 评分及 ODI 结果数据均不符合正态分布，不满足重复测量方差分析使用条件，故采用广义估计方程验证各次随访结果间的差异。对时间效应的总体检验结果分别为 VAS 评分 ( Wald

1588.7，

＜ 0.001 )、ODI ( Wald

6269.5，

＜ 0.001 )，提示不同时间点之间随访结果存在差异。在 VAS 评分及 ODI 各随访结果成对比较中，各次随访结果与前次随访相比，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。典型病例见图 2。

六、统计学处理

所有患者均顺利完成手术，手术时间 ( 70.5±10.2 ) min；手术切口 ( 1.5±0.3 ) cm，住院时间( 7.2±2.1 ) 天；术中出血 ( 50±20 ) ml。其中 2 例术中硬膜囊撕裂，均未进行修补，术后轻度头晕，头低脚高位卧床休息 1 周后恢复；1 例出现轻度马尾神经牵拉损伤，术后给予脱水、神经营养、康复治疗 3 个月后症状好转。本组随访时间 12～16 个月，平均 ( 13±0.8 ) 个月。术后 12 个月 ( 或末次 )MacNab 评估，优 10 例，良 36 例，可 4 例，优良率90.0%。

结 果

术后一般不需要使用抗生素。术后第 2 天复查腰椎 CT 及 MRI 以评估椎管扩大成形、硬膜囊及双侧神经根减压的情况，并佩戴腰围下床，腰围均佩戴 4～6 周，术后 3 天开始患肢直腿抬高锻炼，术后 1～2 周开始腰背肌功能锻炼。术后第 2 天、3 个月、6 个月、12 个月或末次随访，采用 VAS 评分、ODI

和改良 MacNab

评估患者腰腿痛及腰椎功能的恢复情况。改良 MacNab 标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

讨 论

本组患者采用 iLESSYS Delta 大通道椎间孔镜系统 + Unin Tech 直径为 10 mm 的镜下环锯先进行镜下可视成形，可以快速安全切除上下关节突内侧部分，对同侧椎管充分减压，扩大手术视野，充分显露至行走根的肩部外侧。该环锯技术应用的第一步就是镜下辨认上下关节突关节骨性标志，这是椎管扩大成形能否安全快速的关键。环锯成形一般分三锯 ( 根据实际需要可反复多次成形 )：第一锯锯掉下关节突内下部分；第二锯锯掉部分下椎板；第三锯锯掉部分上关节突内侧。第一、二锯使用全齿环锯，腹侧有上关节突作为天然屏障，几乎没有风险。第三锯使用半齿环锯，避免锯齿损伤内侧的神经根和硬膜囊。再配合动力系统磨除硬膜囊背侧及对侧侧隐窝部分骨组织，进行硬膜囊背侧和对侧神经根减压。该手术技术全程均在全内镜可视下进行，可以减少神经根及硬膜囊的损伤。

(1) 生物质吸附剂结构特征多集中在其与生物质前体材料结构特征的对比研究，对生物质材料在整个改性过程中具体微观的结构及各官能团变化却鲜见报道，要优化生物质吸附材料制备过程，获得高性能生物质吸附材料就应该从微观机理着手，分析整个改性过程中生物质材料的具体变化过程。

LSS 的手术治疗目的主要是解除椎管内致压因素，达到椎管和神经根减压，恢复椎管内有效容积

。与传统手术相比，经皮椎板间入路全内镜手术具有创伤小、出血少、住院时间大大减少和对脊柱后方骨性结构、肌肉韧带破坏少等优点

。张志强等

运用 Endo-ULBD 技术治疗了 24 例LSS，优良率 87.5%。曾祥旭等

认为对于多节段中央型 LSS 患者，在早期临床疗效方面 Endo-ULBD优于 PLIF，而且出血少、手术时间短、术后康复更快、并发症更少。李鹏等

运用 Endo-ULBD 治疗老年性 LSS，有较高的近期疗效，手术创伤较小，能减轻患者疼痛，改善患者肢体功能，术后并发症发生率较低。

笔者运用该技术对单侧关节突关节破坏均不超过关节突关节面的 1 / 3。罗刚等

报道腰椎小关节外侧切除 ＞ 1 / 2，脊柱功能单位的左右侧屈及左、右轴向旋转稳定性与正常结构之间存在明显差异，表明腰椎稳定性受到显著性破坏。认为腰椎小关节对脊柱的稳定性有重要作用。椎管减压时，应尽量保留腰椎小关节的相对完整性。赵凡等

研究认为腰椎椎间关节对腰椎节段的稳定性起重要作用，当双侧椎间关节切除范围达到 1 / 3 时，即可能引起退变腰椎节段的稳定性丢失。

Endo-ULBD 技术不仅可以安全、快速、有效地扩大椎管容积，神经根、硬膜囊彻底减压，还能最大限度地保护脊柱后方结构的完整性，从而在很大程度上减轻患者术后腰腿痛的发生率。术后脊柱的活动度可得以保留，对中老年 LSS 患者来说是一个非常不错的选择。Endo-ULBD 技术是微创、快速、安全、有效的手术技术，值得进一步推广运用。

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