醒脑补肾益智方联合调神法针刺治疗帕金森病轻度认知功能障碍42例

杨梅 谢勤 朱荣华 钟莉

帕金森病(parkinson disease，PD)是临床常见神经退行性病变，好发于老年人，轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是帕金森病常见的非运动症状，可发生于临床任何阶段，若不及时有效控制病情，可发展为帕金森病痴呆[1]。PD的病因包括遗传、年龄、免疫、兴奋性毒性、神经炎症、氧化应激等，除典型运动症状外，还伴有认知障碍、抑郁、焦虑、感觉障碍等多种非运动症状[2]。中医认为PD-MCI的病位在脑窍，与肝肾关系密切，以虚为本，肝肾精亏，阴血不足，肝风内动，引起气血津液亏虚，筋脉失养；或瘀血、痰浊阻塞筋脉，导致气血运行不畅，瘀阻脉络；或热盛风动，扰动筋脉，肾虚肝虚易引起风动，发为震颤，肾虚则髓海空虚[3]。虽然有学者将PD-MCI归为肝肾阴虚、气血亏虚、气阴两虚、血虚风动等证型，但无论何种证型，均以肝肾不足为发病之根本，肝乃风木之脏，以气为用，以血为体，肝血不足，则筋脉失养，肾精不足则髓海不充，水不涵木，导致虚风内动，四肢震颤，肾不藏精则精损，脑髓失养，发为健忘[4]。故中医治疗PD-MCI当肝肾同治，以补肝益肾，熄风止痉为根本治疗原则。近年来，随着中医药在PD-MCI的研究深入及创新，取得了一些成果，尤其是药物与针刺相结合疗法，经过中医辨证论治，有效提高了临床治疗效果[5]。本研究使用醒脑补肾益智方联合调神法针刺治疗PD-MCI，取得了理想治疗效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2021年12月在安徽省铜陵市中医医院康复科就诊的90例PD-MCI患者，根据随机数字表法分为对照组45例和治疗组45例。对照组脱落2例，剩余43例中男19例、女24例，年龄51～77岁，平均(65.32±4.90)岁，帕金森病病程6～18个月，平均(11.39±3.10)个月，霍亚(Hoehn & Yahr)分期分为1期9例、1.5期22例、2期12例，受教育程度分为小学10例、初中或中专20例、高中及以上13例；治疗组脱落3例，剩余42例中男20例、女22例，年龄52～76岁，平均(65.09±4.67)岁，帕金森病病程7～18个月，平均(11.14±3.35)个月，霍亚(Hoehn & Yahr)分期分为1期11例、1.5期20例、2期11例，受教育程度分为小学9例、初中或中专21例、高中及以上12例；两组的资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文经安徽省铜陵市中医医院伦理委员会批准，批准号:安徽(伦理)20171201号。所有受试者试验前均已签署《知情同意书》。

1.2 纳入标准

(1)满足2016年版《中国帕金森病的诊断标准》帕金森病的诊断标准[6]；(2)满足《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》中肝肾不足证的诊断标准[7]，包括肢体颤振、表情呆板、肢体拘痉、言语謇涩、智力减退、头晕耳鸣、头痛头晕、失眠多梦、大便秘结、小便频数、舌红苔小，脉细弦；(3)满足《轻度认知功能障碍》中MCI的诊断标准[8]；(4)获得患者签订的知情同意书。

1.3 排除标准

(1)排除脑卒中、老年性痴呆、阿尔兹海默症、脑出血、创伤、感染等因素引起的认知功能损伤；(2)过敏或皮肤损伤，不宜进行针刺；(3)心、脑、肝、肺等机体重要器官功能不全；(4)易过敏体质；(5)言语、听力、视力等功能障碍；(6)既往较大精神刺激；(7)酒精、药物依赖史；(8)抑郁、精神分裂等其他精神病变。

1.4 脱落标准

(1)发生严重并发症或药物不良反应，经主治医师判断不能继续治疗；(2)未按照医嘱服药或复诊，依从性差者；(3)主动要求退出者；(4)自然脱落或失访。

1.5 分组与治疗

对照组进行西医常规治疗，口服美多芭(山东新华制药股份有限公司，国药准字H10930198，250 mg/片，批号：20171203、20180716、20190516、20200322、20210217)，4次/天，125 mg/次，多奈哌齐片(卫材药业有限公司，国药准字H20050978，5 mg/片，批号：20171125、20181009、20190823、20200618、20210505)，1次/天，1片/次，连续治疗12周。

治疗组：在对照组患者治疗方案基础上，运用醒脑补肾益智方联合调神法针刺治疗，醒脑补肾益智方中组成，熟地黄20 g、制首乌10 g、当归12 g、枸杞子15 g、山萸肉10 g、龟板15 g、白芍15 g、全蝎6 g、天麻15 g、杜仲10 g、益智仁15 g、淮山药15 g，由药剂科将每剂制作成30 g的颗粒剂，于早晚两次温水冲服，每次15 g，连续治疗12周；调神法针刺，选取百汇、印堂、安眠、络却、脑空、上星、神庭、本神作为主穴，患者取仰卧位，平静呼吸，常规选用0.25×25 mm一次性毫针(安迪牌)进行补法针刺，使用烧山火手法，以患者酸胀感为度，得气后留针30分钟，隔日治疗1次，每周治疗3次，连续治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 运用《中药新药临床研究指导原则》中中医疗效标准拟定[9]，对肝肾不足证的症状进行量化评分，依据四级法分别记为0～3分，各分值总和为症候积分，分为：(1)临床控制，症状完全消失，症状积分降低≥95%；(2)显效，症状大部分消失或显著好转，症状积分降低≥70%；(3)有效，症状部分消失或好转，症状积分降低≥30%；(4)无效，症状无明显改变，症状积分降低<30%；总有效率=(各组病例数—无效病例数)/各组病例数×100%。

1.6.2 帕金森病病情 运用世界运动障碍学会帕金森病评估量表(world dyskinesia society unified parkinson’s disease rating scale，MDS-UPDRS)对患者病情进行评价[10]，分为非运动症状(52分)、运动症状(52分)、运动检查(132分)、运动并发症(24分)，由患者自答、医师提问、医师检查3个部分完成，医师至少具有3年的量表评估经验，由患者本人或监护人共同完成，分值越大则症状越严重。

1.6.3 认知功能 对患者的认知功能运用简易精神量表(mini-mental state examination，MMSE)[11]，含有语言、定向力、记忆力、回忆力、注意力等30个问题，分值0～30分，MCI标准：小学文化程度：MMSE 20～22分，初中及以上文化程度：MMSE 24～26分，分值越大认知功能越好。蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)的标准[12]，包括命名、记忆、语言、视空间、定向力、抽象能力共8个项目，总分值0～30分，MCI标准：MoCA 21～26分，分值越大认知功能越好。

1.6.4 生化指标 在治疗前后，抽取患者清晨的空腹肘部4 mL外周血，经离心处理后，抽取上层清液待测，在全自动生化分析仪(维尔医疗 WD-240型)上运用放射免疫法测定血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)；运用酶联免疫法测定载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)；运用磷鵭酸镁沉淀法测定高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)计算ApoA1/HDL的比值；试剂盒由深圳迈瑞公司生产(批号：20171107、20190526)。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组在治疗12周的总有效率明显高于对照组，经统计学比较，治疗组(88.10%)与对照组(72.09%)对比差异有显著性，P<0.05)。见表1。

表1 两组PD-MCI患者的临床疗效对比(%)

2.2 两组帕金森病病情比较

两组治疗后的MDS-UPDRS各评分较治疗前降低，治疗组较对照组降低更明显，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组PD-MCI患者的MDS-UPDRS各评分分)

2.3 两组的认知功能比较

两组治疗后的MMSE、MoCA较治疗前升高，治疗组的MMSE、MoCA明显高于对照组，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 两组PD-MCI患者的MMSE、MoCA比较分)

2.4 两组的生化指标

两组治疗后HCY、NSE较治疗前减少，ApoA1/HDL较治疗前增加(P<0.05)；治疗组治疗后的HCY、NSE低于对照组，ApoA1/HDL高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组PD-MCI患者的HCY、ApoA1/HDL、NSE比较

3 讨论

PD-MCI的认知障碍主要是以注意力、记忆、语言、执行能力、视空间等认知领域障碍为主要特征[13]。有研究结果显示，约25%的PD-MCI患者可恢复至认知功能正常状态，表明MCI的病理过程具有可逆性，因此尽早诊断并给予积极有效的治疗，对改善患者预后具有重要临床意义[14]。目前PD-MCI的发病机制尚未完全明了，可能与神经炎症、线粒体功能障碍、神经递质紊乱、神经元变性等因素有关[15]。统计研究发现，在中国约30%的PD患者患有MCI，且临床诊断难度较大，极易被患者、家人忽视，给患者的生命健康造成严重影响，也增加了社会及家庭的负担[16]。目前西医治疗PD-MCI以药物治疗为主，包括复方左旋多巴药物能有效改善脑内多巴胺的不足，减轻临床症状，是帕金森病的标准治疗药物。多奈哌齐能抑制乙酰胆碱脂酶的活性，提高神经组织乙酰胆碱水平，从而改善患者认知功能。

PD-MCI属于中医的“颤证”“健忘”的病症范畴，属于本虚标实证，本虚以肝肾不足为本，水不涵木，可引起肝风内动，以气滞痰瘀为标识，肝风扰动，瘀阻脑络，导致髓海失养，神机失用，引起健忘等症，风、火、痰、瘀等诸邪内生，虚实夹杂，影响四肢百骸协调功能[17]。本研究选用醒脑补肾益智方治疗，方中以何首乌、山萸肉、熟地黄用作君药，取其补肝益肾，滋阴养血、生津的作用；选取枸杞子、益智仁、龟板用作臣药，取其补肝益肾、涩精固脱的功效；选取当归、天麻、全蝎、白芍用作佐使药，取其平肝止痛、调经养血、息风止痉、滋阴潜阳、通络止痛之效。全方合用，共同发挥补肝益肾、滋阴养血、熄风止痉、调经通络的功效。

曹旸等[18]研究对帕金森患者在美多巴治疗的基础上，联合补益肝肾汤治疗，总有效率为77.5%。本文结果发现，治疗组的总有效率高达88.10%，明显比对照组高，MDS-UPDRS各评分低于对照组、MMSE、MoCA均高于对照组。提示，醒脑补肾益智方联合调神法针刺治疗PD-MCI的疗效确切，可进一步控制帕金森病病情，提高患者的认知功能。邱丽蓉等[19]运用针刺治疗帕金森病认知功能障碍，可有效提高疗效，改善患者认知功能。李永红等[20]研究对帕金森病合并轻度认知功能障碍在唱歌治疗基础上，运用通督调神针随着帕金森病病情加重，神经功能损伤加剧，患者认知功能逐步下降，ApoA1/HDL的比值也显著降低[21]。HCY是导致神经退行性病变的重要危险因素，与认知功能损伤程度呈正相关[22]。NSE能调节神经细胞生长发育，神经元损伤后NSE可代偿性增加，以保护受损神经细胞[23]。本研究显示，治疗后的HCY、NSE小于对照组，ApoA1/HDL大于对照组。提示，醒脑补肾益智方联合调神法针刺有助于减轻PD-MCI患者神经功能的损伤，本文从分子水平探讨了醒脑补肾益智方联合调神法针刺发挥疗效的作用机制。

综上所述，醒脑补肾益智方联合调神法针刺对PD-MCI的疗效确切，能提高临床治疗效果，控制病情，显著改善患者认知功能，作用机制可能与减轻神经功能损伤有关。