基于异病同治思想运用通窍活血汤加减治疗急性心肌梗死一例

王珊珊 韩芳芳 董国菊

1 病案摘要

患者，男，76岁，2021年4月27日因“头痛剧烈不缓解伴大汗出6小时”于中国中医科学院西苑医院急诊科就诊。患者既往有高血压、糖尿病病史多年，吸烟史50余年(每日约10支左右)。近两年来患者反复于快走时出现头痛，休息后可缓解，一直认为是神经性头痛，未予重视。2021年4月26日夜间，患者头痛剧烈，持续不缓解，伴大汗出，遂于西苑医院急诊就诊。就诊时血压138/89 mmHg，急查头颅CT示脑白质慢性缺血性改变，排除急性脑血管病。心电图示：窦性心律，avR导联ST段抬高，I、II、V2-V6导联ST段明显压低，频发室性早搏。心梗三项(2021-4-27 04:02)：肌酸激酶同工酶：6.8 ng/mL，肌红蛋白：426 ng/mL，肌钙蛋白T：0.3 ng/mL。于07:29再次复查急诊心梗三项：肌酸激酶同工酶：48.7 ng/mL，肌红蛋白：>500 ng/mL，肌钙蛋白T：9.68 ng/mL，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

经与患者及家属沟通，予以急诊介入治疗。急诊冠状动脉造影结果示：左、右冠脉起源正常，左主干正常，左前降支远段弥漫性病变，最重狭窄50%，中段肌桥，收缩期狭窄30%，第一对角支近中段弥漫性狭窄，最重狭窄90%；回旋支中远段弥漫性狭窄，中段最重狭窄90%，远段100%闭塞；右冠状动脉远段局限性狭窄95%，左室后支细小，弥漫性病变，最重狭窄90%(见图1)。拟干预回旋支病变，多次尝试开通远端闭塞血管，均未成功，遂于回旋支中段病变处植入支架1枚，造影示狭窄解除，但远端血流未恢复。患者术后返回病房，予以冠心病规范化二级预防药物治疗。术后复查心电图：窦性心律，ST段压低，T波倒置(较前ST-T动态演变)。复查心梗指标(18:00)肌钙蛋白T：5.810 ng/mL，肌酸激酶同工酶：159.60 ng/mL，肌红蛋白：137.30 ng/mL，B型钠尿肽前体测定：564.10 pg/mL。心脏超声结果提示：左室射血分数减低(49%)，室间隔基底段增厚，左室侧壁、后壁、下壁收缩运动减弱。

注：A 右冠(左前斜位)；B 左冠(头位)；C 左冠(右足位)回旋支中远段弥漫性狭窄，中段最重狭窄90%，远段100%闭塞；D 回旋支中段病变处植入支架1枚，造影示狭窄解除，远端血流未恢复。

2021年4月30日，入院后3天择期开通前降支第一对角支，经药物球囊扩张，血管狭窄解除，右冠远端因为血管细小，操作难度大，未干预。术后继续强化冠心病药物治疗，但患者活动时仍有头痛发作，程度较前减轻，休息后可缓解。针对患者三支血管及冠状动脉慢性完全闭塞病变，目前单纯西医治疗无法完全缓解缺血症状，因此考虑中西医结合治疗。

中医四诊资料：望诊：患者两目乏神，面色少华，皮肤粗糙，口唇紫绀，舌暗，舌苔灰黄偏厚，润而不燥，舌下可见瘀点。问诊：仍时有头痛发作，但程度较轻。切诊：脉弦滑。四诊合参，辨病为头痛，辨证为痰瘀互结。患者体内痰湿与瘀血互结，阻滞气机，清阳之气不升，脑窍失养，发为头痛；气机不畅，则血行瘀滞、心脉痹阻。治当化痰通瘀，方用通窍活血汤加减治疗，具体方药如下：桃仁12 g、红花10 g、川芎20 g、大枣10 g、生姜10 g、法半夏12 g、全蝎5 g、水蛭10 g、白芷12 g、石菖蒲15 g、广郁金12 g、陈皮15 g。水煎服，每日2次，每次150 mL。服药3剂后，诉头痛有减轻，遂予以出院，继续服用中药2周，嘱门诊随诊。

2021年5月29日门诊复诊，患者诉活动时偶有头痛发作，程度不重，伴气短，休息可缓解，不伴汗出。口唇暗，舌淡，苔薄白，舌下可见瘀点，脉沉。考虑患者痰浊已祛，血瘀尚存，属于阳气不足，当温通心脉，使“血得热则行”。在原方基础上加用桂枝12 g、黄芪20 g、炙甘草12 g温通心阳，继服2周。

2021年7月9日门诊复查，心电图ST段恢复基线水平，缺血改善。复查心脏超声，室壁节段运动消失，心功能恢复正常，左室射血分数57%。患者诉感觉良好，日常活动头痛未再发作。

2 讨论

冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)是目前介入治疗最具有挑战性的冠脉血管病变[1]。急性心肌梗死合并CTO病变急诊介入治疗时，因为CTO病变手术操作相对复杂、成功率低，故而介入治疗并发症发生率高[2]。中医虽无CTO之病名，但已有医家认识到临床有一类特殊的胸痹心痛患者，其既不同于真心痛的“夕发旦死，旦发夕死”，也不同于一般的胸痹心痛。这类患者胸痹程度重，病程长，病因病机复杂。针对这类病证晋代葛洪首先提出“久心痛”一词，隋代巢元方进一步认为“久心痛”是胸痹的一种，它的发作特点是“乍间乍甚，发作有时，经久不瘥”。现代学者认为，久心痛的发病特点和病程与CTO相类似[3]。久心痛的核心病机是心脉瘀阻，清代王清任在《医林改错》中论述“久病煎熬成块”。陈可冀院士认指出，CTO的西医病理涉及血小板凝聚性增高、血液纤溶性降低、慢性炎症及血流变的改变等，但中医核心病机统一归属瘀阻血脉，活血化瘀治疗需贯穿始终，临证又需结合辨证予以化痰活血、温阳活血或清热活血等[4]。

2.1 异病同治——名为头痛，实为心脉痹阻

急性心肌梗死临床多以胸闷或者胸痛为主要表现，以头痛为主症的十分罕见，其可能的机制包括：(1)心脏的刺激传到颈交感神经节，而中枢误认为是头部传入所致[5]；(2)急性心梗后心排血量下降，患者大脑血液供应受损，反射性脑血管收缩致脑缺血缺氧所致[6]。

该患者虽西医明确诊断为急性心肌梗死，但中医辨病当属头痛范畴。头痛相对于胸痹心痛来说，属于“异病”。虽病名异，但就该患者而言，核心病机相同，可以“异病同治”。中医有句俗语“不能头痛治头”，道理即在于此。头痛的病因病机不一定在头，王肯堂在《证治准绳·头痛》中提到，头就像天，人体脏腑经络之精华、清阳之气皆聚于此。因而头痛的发生，内与五脏六腑之精气，外与六淫、戾气等外邪都相关。元代朱震亨《丹溪心法》中论述了头痛的痰邪致病机理。清代王清任在《医林改错》中开创了“血瘀致病”学说，并运用通窍活血汤治疗“头面四肢周身血管血瘀之症”。

本例患者的核心病机为心脉痹阻，不能推动血液运行至脑，脑失所养，则可见头痛、头晕等证。不论头痛、胸痛、肩背疼痛，其病因不外乎气血不通或气血不能濡养脏腑或机体经络所致，审证求因，病机相同，故可以异病同治。异病同证同机方能同治，证是决定治疗的关键，是决定施治方药的最可靠依据。结合舌脉辨证分析，本例患者头痛病机为瘀血阻滞，辨证为痰瘀互结，结合疼痛部位，尝试选择通窍活血汤加减，取得良好效果。该病例的诊疗过程很好地体现了中医异病同治的治疗理念。

2.2 师其法而不泥其方——活用通窍活血汤

通窍活血汤是中医传统古方，源于王清任的《医林改错》一书，具有活血通窍、行瘀通经之功效。目前临床应用通窍活血汤仍以治疗内伤血瘀性头痛为主[7-8]，但实际上通窍活血汤旨在活血通络，所以只要辨证得当，同样可以治疗其他疾病。杨辰等[9]用通窍活血汤合小柴胡汤加减治疗心脏神经官能症血行郁滞证，亦有动物实验表明通窍活血汤具有改善心血管功能，促进血液循环，调整心肌代谢等功效[10]。本案运用通窍活血汤为主方治疗急性心肌梗死合并CTO也为通窍活血汤治疗心血管疾病提供了佐证。

在实际运用中应牢记师其法而不泥其方，经方原方应用固然可行，但临床患者病证复杂，又有合并兼证，往往需要对原方进行加减。而且通窍活血汤中非常关键的一味药——麝香，因其价格昂贵，常用类似功效的药物代替。本例在处方时取原方中桃仁、红花、赤芍、川芎等大队活血化瘀药物以活血通络，因麝香难得，以全蝎、水蛭代替，增加其走窜破血之功。葱白以白芷代替，通阳止痛，枣、姜调和营卫、温护中焦阳气不变。此患者合并痰浊内盛，故方中加用陈皮、半夏理气化痰。郁金、石菖蒲既能化痰又能通窍，在急性期以此方为基础，痰瘀同治，取得了良好的效果。

门诊复诊时结合患者舌质暗、舌苔已由灰黄厚转为白苔，提示痰浊渐祛，血瘀仍在，并存在阳气不足的病机特点。基于急则治标、缓则治本的治疗原则，待患者痰瘀实邪减消，予以黄芪、桂枝、甘草温通心阳之气，阳气充足，一则气行则血行，二则血得热则行，加强活血化瘀之功，促进患者恢复。

3 结语

临床疾病症状千奇百怪，病情错综复杂、不断发展变化，所谓“病无常形，治无常法，医无常方”。临证时要根据患者的具体情况，病证结合，谨守病机，因证立法，依法选方，以达到理法方药贯穿一致。该患者并未见到典型的急性心肌梗死表现，这就要求临床医生要有整体观念，对无明显原因突然发生的局部疼痛提高警惕，如果疼痛找不到具体病因时，应首先排除急性心肌梗死引起的放射痛，对于老年及高风险人群更应该警惕。

单纯西医治疗CTO仍有瓶颈难以突破，一方面介入治疗效果不理想，术后会有无血流或慢血流现象，远期心血管不良事件并没有下降[11]；另一方面不是所有的患者都适合冠脉搭桥。积极发挥中医药优势，中西医结合治疗，可以缓解患者症状，提高生活质量，改善患者远期预后。临床医者给每个患者最优的中西医结合个体化治疗方案，才能使临床获益达到最佳。