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基于异病同治思想运用通窍活血汤加减治疗急性心肌梗死一例

2022-09-22王珊珊韩芳芳董国菊

环球中医药 2022年9期
关键词:通窍心痛病机

王珊珊 韩芳芳 董国菊

1 病案摘要

患者,男,76岁,2021年4月27日因“头痛剧烈不缓解伴大汗出6小时”于中国中医科学院西苑医院急诊科就诊。患者既往有高血压、糖尿病病史多年,吸烟史50余年(每日约10支左右)。近两年来患者反复于快走时出现头痛,休息后可缓解,一直认为是神经性头痛,未予重视。2021年4月26日夜间,患者头痛剧烈,持续不缓解,伴大汗出,遂于西苑医院急诊就诊。就诊时血压138/89 mmHg,急查头颅CT示脑白质慢性缺血性改变,排除急性脑血管病。心电图示:窦性心律,avR导联ST段抬高,I、II、V2-V6导联ST段明显压低,频发室性早搏。心梗三项(2021-4-27 04:02):肌酸激酶同工酶:6.8 ng/mL,肌红蛋白:426 ng/mL,肌钙蛋白T:0.3 ng/mL。于07:29再次复查急诊心梗三项:肌酸激酶同工酶:48.7 ng/mL,肌红蛋白:>500 ng/mL,肌钙蛋白T:9.68 ng/mL,诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

经与患者及家属沟通,予以急诊介入治疗。急诊冠状动脉造影结果示:左、右冠脉起源正常,左主干正常,左前降支远段弥漫性病变,最重狭窄50%,中段肌桥,收缩期狭窄30%,第一对角支近中段弥漫性狭窄,最重狭窄90%;回旋支中远段弥漫性狭窄,中段最重狭窄90%,远段100%闭塞;右冠状动脉远段局限性狭窄95%,左室后支细小,弥漫性病变,最重狭窄90%(见图1)。拟干预回旋支病变,多次尝试开通远端闭塞血管,均未成功,遂于回旋支中段病变处植入支架1枚,造影示狭窄解除,但远端血流未恢复。患者术后返回病房,予以冠心病规范化二级预防药物治疗。术后复查心电图:窦性心律,ST段压低,T波倒置(较前ST-T动态演变)。复查心梗指标(18:00)肌钙蛋白T:5.810 ng/mL,肌酸激酶同工酶:159.60 ng/mL,肌红蛋白:137.30 ng/mL,B型钠尿肽前体测定:564.10 pg/mL。心脏超声结果提示:左室射血分数减低(49%),室间隔基底段增厚,左室侧壁、后壁、下壁收缩运动减弱。

注:A 右冠(左前斜位);B 左冠(头位);C 左冠(右足位)回旋支中远段弥漫性狭窄,中段最重狭窄90%,远段100%闭塞;D 回旋支中段病变处植入支架1枚,造影示狭窄解除,远端血流未恢复。

2021年4月30日,入院后3天择期开通前降支第一对角支,经药物球囊扩张,血管狭窄解除,右冠远端因为血管细小,操作难度大,未干预。术后继续强化冠心病药物治疗,但患者活动时仍有头痛发作,程度较前减轻,休息后可缓解。针对患者三支血管及冠状动脉慢性完全闭塞病变,目前单纯西医治疗无法完全缓解缺血症状,因此考虑中西医结合治疗。

中医四诊资料:望诊:患者两目乏神,面色少华,皮肤粗糙,口唇紫绀,舌暗,舌苔灰黄偏厚,润而不燥,舌下可见瘀点。问诊:仍时有头痛发作,但程度较轻。切诊:脉弦滑。四诊合参,辨病为头痛,辨证为痰瘀互结。患者体内痰湿与瘀血互结,阻滞气机,清阳之气不升,脑窍失养,发为头痛;气机不畅,则血行瘀滞、心脉痹阻。治当化痰通瘀,方用通窍活血汤加减治疗,具体方药如下:桃仁12 g、红花10 g、川芎20 g、大枣10 g、生姜10 g、法半夏12 g、全蝎5 g、水蛭10 g、白芷12 g、石菖蒲15 g、广郁金12 g、陈皮15 g。水煎服,每日2次,每次150 mL。服药3剂后,诉头痛有减轻,遂予以出院,继续服用中药2周,嘱门诊随诊。

2021年5月29日门诊复诊,患者诉活动时偶有头痛发作,程度不重,伴气短,休息可缓解,不伴汗出。口唇暗,舌淡,苔薄白,舌下可见瘀点,脉沉。考虑患者痰浊已祛,血瘀尚存,属于阳气不足,当温通心脉,使“血得热则行”。在原方基础上加用桂枝12 g、黄芪20 g、炙甘草12 g温通心阳,继服2周。

2021年7月9日门诊复查,心电图ST段恢复基线水平,缺血改善。复查心脏超声,室壁节段运动消失,心功能恢复正常,左室射血分数57%。患者诉感觉良好,日常活动头痛未再发作。

2 讨论

冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)是目前介入治疗最具有挑战性的冠脉血管病变[1]。急性心肌梗死合并CTO病变急诊介入治疗时,因为CTO病变手术操作相对复杂、成功率低,故而介入治疗并发症发生率高[2]。中医虽无CTO之病名,但已有医家认识到临床有一类特殊的胸痹心痛患者,其既不同于真心痛的“夕发旦死,旦发夕死”,也不同于一般的胸痹心痛。这类患者胸痹程度重,病程长,病因病机复杂。针对这类病证晋代葛洪首先提出“久心痛”一词,隋代巢元方进一步认为“久心痛”是胸痹的一种,它的发作特点是“乍间乍甚,发作有时,经久不瘥”。现代学者认为,久心痛的发病特点和病程与CTO相类似[3]。久心痛的核心病机是心脉瘀阻,清代王清任在《医林改错》中论述“久病煎熬成块”。陈可冀院士认指出,CTO的西医病理涉及血小板凝聚性增高、血液纤溶性降低、慢性炎症及血流变的改变等,但中医核心病机统一归属瘀阻血脉,活血化瘀治疗需贯穿始终,临证又需结合辨证予以化痰活血、温阳活血或清热活血等[4]。

2.1 异病同治——名为头痛,实为心脉痹阻

急性心肌梗死临床多以胸闷或者胸痛为主要表现,以头痛为主症的十分罕见,其可能的机制包括:(1)心脏的刺激传到颈交感神经节,而中枢误认为是头部传入所致[5];(2)急性心梗后心排血量下降,患者大脑血液供应受损,反射性脑血管收缩致脑缺血缺氧所致[6]。

该患者虽西医明确诊断为急性心肌梗死,但中医辨病当属头痛范畴。头痛相对于胸痹心痛来说,属于“异病”。虽病名异,但就该患者而言,核心病机相同,可以“异病同治”。中医有句俗语“不能头痛治头”,道理即在于此。头痛的病因病机不一定在头,王肯堂在《证治准绳·头痛》中提到,头就像天,人体脏腑经络之精华、清阳之气皆聚于此。因而头痛的发生,内与五脏六腑之精气,外与六淫、戾气等外邪都相关。元代朱震亨《丹溪心法》中论述了头痛的痰邪致病机理。清代王清任在《医林改错》中开创了“血瘀致病”学说,并运用通窍活血汤治疗“头面四肢周身血管血瘀之症”。

本例患者的核心病机为心脉痹阻,不能推动血液运行至脑,脑失所养,则可见头痛、头晕等证。不论头痛、胸痛、肩背疼痛,其病因不外乎气血不通或气血不能濡养脏腑或机体经络所致,审证求因,病机相同,故可以异病同治。异病同证同机方能同治,证是决定治疗的关键,是决定施治方药的最可靠依据。结合舌脉辨证分析,本例患者头痛病机为瘀血阻滞,辨证为痰瘀互结,结合疼痛部位,尝试选择通窍活血汤加减,取得良好效果。该病例的诊疗过程很好地体现了中医异病同治的治疗理念。

2.2 师其法而不泥其方——活用通窍活血汤

通窍活血汤是中医传统古方,源于王清任的《医林改错》一书,具有活血通窍、行瘀通经之功效。目前临床应用通窍活血汤仍以治疗内伤血瘀性头痛为主[7-8],但实际上通窍活血汤旨在活血通络,所以只要辨证得当,同样可以治疗其他疾病。杨辰等[9]用通窍活血汤合小柴胡汤加减治疗心脏神经官能症血行郁滞证,亦有动物实验表明通窍活血汤具有改善心血管功能,促进血液循环,调整心肌代谢等功效[10]。本案运用通窍活血汤为主方治疗急性心肌梗死合并CTO也为通窍活血汤治疗心血管疾病提供了佐证。

在实际运用中应牢记师其法而不泥其方,经方原方应用固然可行,但临床患者病证复杂,又有合并兼证,往往需要对原方进行加减。而且通窍活血汤中非常关键的一味药——麝香,因其价格昂贵,常用类似功效的药物代替。本例在处方时取原方中桃仁、红花、赤芍、川芎等大队活血化瘀药物以活血通络,因麝香难得,以全蝎、水蛭代替,增加其走窜破血之功。葱白以白芷代替,通阳止痛,枣、姜调和营卫、温护中焦阳气不变。此患者合并痰浊内盛,故方中加用陈皮、半夏理气化痰。郁金、石菖蒲既能化痰又能通窍,在急性期以此方为基础,痰瘀同治,取得了良好的效果。

门诊复诊时结合患者舌质暗、舌苔已由灰黄厚转为白苔,提示痰浊渐祛,血瘀仍在,并存在阳气不足的病机特点。基于急则治标、缓则治本的治疗原则,待患者痰瘀实邪减消,予以黄芪、桂枝、甘草温通心阳之气,阳气充足,一则气行则血行,二则血得热则行,加强活血化瘀之功,促进患者恢复。

3 结语

临床疾病症状千奇百怪,病情错综复杂、不断发展变化,所谓“病无常形,治无常法,医无常方”。临证时要根据患者的具体情况,病证结合,谨守病机,因证立法,依法选方,以达到理法方药贯穿一致。该患者并未见到典型的急性心肌梗死表现,这就要求临床医生要有整体观念,对无明显原因突然发生的局部疼痛提高警惕,如果疼痛找不到具体病因时,应首先排除急性心肌梗死引起的放射痛,对于老年及高风险人群更应该警惕。

单纯西医治疗CTO仍有瓶颈难以突破,一方面介入治疗效果不理想,术后会有无血流或慢血流现象,远期心血管不良事件并没有下降[11];另一方面不是所有的患者都适合冠脉搭桥。积极发挥中医药优势,中西医结合治疗,可以缓解患者症状,提高生活质量,改善患者远期预后。临床医者给每个患者最优的中西医结合个体化治疗方案,才能使临床获益达到最佳。

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