胫骨骨折术后早期功能锻炼依从性影响因素研究

苏铁柱，李凡，张宇星

（商洛学院健康管理学院/陕西高校新型智库商洛发展研究院，陕西商洛 726000）

依从性是指病人按照医生的规定进行治疗与护理的行为，即患者执行医嘱的情况。目前，临床上骨折术后患者依从性不高，不仅用药依从性差，而且患者术后早期功能锻炼依从性差。熊飞等[1]研究发现，骨折患者术后早期功能锻炼的情况并不是很理想，骨折患者患肢历经长期性固定，经常造成骨节活动阻碍，甚至造成肌肉彻底僵硬。SkoffeR[2]研究发现骨科胫骨骨折患者在骨折患者中较多见，这些胫骨骨折患者因各种原因不执行医嘱，不进行功能锻炼，依从性较差。程宏等[3]对62例行髋关节置换术后患者早期功能锻炼的依从性进行调查发现，15例依从性差的患者中有抑郁症者11例，占73.33%。钱艳波[4]研究表明，疼痛是影响患者术后功能锻炼依从性的重要因素，疼痛越重，依从性越低，同时研究发现，87例术后早期骨折部位疼痛中依从性差的人数有49例，占56.32%。张秀丽[5]等研究认为患者不进行早期功能锻炼的原因是骨折部位疼痛难忍。Adam[6]研究认为文化程度是影响患者术后功能锻炼依从性的重要因素。刘翠等[7]对胫骨平台骨折行内固定术患者采取多元化管理策略，有效提高了患者功能锻炼依从性，进而提高患者功能锻炼效果。蔡邦英[8]研究认为降低胫骨骨折手术后的并发症，改善患者膝关节功能，促进术后康复成为目前临床研究重点。杜振华[9]研究认为家庭陪护培训能够提高胫骨平台患者术后康复锻炼的依从性，促进膝关节功能恢复，减轻焦虑情绪。张伟[10]研究发现进阶式护理可显著减少胫骨骨折患者术后的肿胀程度、屈伸障碍、行走障碍及疼痛程度。陈晓萍[11]研究表明全面性管理干预对手术后胫骨平台骨折患者锻炼依从性及关节功能具有明显改善作用。瞿邱炜[12]研究表明四肢创伤性骨折患者术后锻炼依从性与自我效能有关。周蓓[13]研究认为早期的主动或被动运动有助于保持关节活动度以及恢复肌力，防止肌腱粘连与萎缩。

很多患者因为不重视功能锻炼，骨折愈合后才发觉骨节已失去活动力。因而，早期功能锻炼是防止骨节活动阻碍最关键的对策。患者术后可以通过自身活动或借助器械进行活动，以此实现功能锻炼，预防肌肉萎缩，降低致残率。目前针对骨折患者功能锻炼依从性的研究只是针对功能锻炼中后期，或者针对部分、个别影响因素进行探讨，对早期功能锻炼的重视不够，对影响患者功能锻炼依从性的健康认知、心理因素等多因素的分析相对较少。本研究将通过依从性量表对陕西省商洛市某医院骨科和西安市某医院骨科胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性的情况进行研究，分析年龄、经济收入、术后早期骨折部位疼痛及心理状况等因素对胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性的影响，并提出提高患者术后早期功能锻炼依从性的对策。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取陕西省商洛市某医院骨科和西安市某医院骨科，2020年12月到2021年3月住院的胫骨骨折患者150名。

纳入标准：经影像学检查，确诊为胫骨骨折患者，年龄18～70岁。

排除标准：多处骨折；存在沟通及认知问题；合并其他慢性基础疾病；有感染；有精神病史。进行调查时，向患者说明情况，征得患者同意。

1.2 研究方法

采用访谈法与护理效能测评法对陕西省商洛市某医院骨科和西安市某医院骨科2020年12月到2021年3月住院的150例胫骨骨折患者进行调查。采用单因素与Logistic逻辑回归分析胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性的影响因素。

1.3 研究工具

1.3.1 患者基本调查表

制定患者的基本资料与其他资料调查表，包括性别、年龄、婚姻状况、工作状况、文化程度、经济收入、住院费用来源等。

1.3.2 依从性影响因素量表

1）依从性量表

通过查阅相关资料及文献，本文调查采用谭媛媛等[7]自行设计的功能锻炼依从性量表，Cronbach's α系数为0.930。量表为自评量表，共15个内容，采用五级计分法，最后获得的分数越高，表明术后早期功能锻炼依从性越高。总分75分，得分越高表示依从性越好。15～45分为依从性较差，46～75为依从性较好。

2）焦虑自评量表

焦虑自评量表（SAS）[7]的信度 Cronbach's Alpha系数为0.853，Spearman-Brown分半信度为0.840。

3）抑郁自评量表

抑郁自评量表（SDS）[14]的信度Cronbach's Alpha系数为0.894，Spearman-Brown分半信度为0.831。

1.4 数据处理

采用SPSS22.0进行统计学处理分析，运用Excel对所得数据进行统计，计数资料采用χ2检验，影响因素分析采用单因素与Logistic逻辑回归分析模型，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 胫骨骨折患者的一般资料

通过功能锻炼依从性量表对患者进行调查，统计依从性好与依从性差的人数，对比不同性别、年龄、婚姻状况、工作状况、文化程度、经济收入、住院费用方式的评估结果，对胫骨骨折患者的基本资料进行统计分析，结果见表1。

表1 基本情况对其术后依从性的影响（n=150）

由表1可知，150例胫骨骨折术后患者中依从性好的人数89例，依从性差的人数61例，占40.67%。其中男性87例，女性63例。男性患者中依从性好的人数51例，占58.62%；依从性差的人数36例，占41.38%。女性患者中依从性好的人数38例，占60.31%；依从性差的人数25例，占39.69%。年龄分为三个阶段，其中31～50岁的人数（71例）较多，其中依从性好的人数46例，占64.79%；依从性差的人数25例，占35.21%。婚姻状况中以已婚（83例）为主，依从性好的人数50例，占60.24%；依从性差的人数33例，占39.76%。工作状况中以就业（106例）为主，依从性好的人数63例，占59.43%；依从性差的人数43例，占40.57%。文化程度中以初中及以下（56例）为主，依从性好的人数23例，占41.07%；依从性差的人数33例，占58.93%。经济收入以小于5 000（78例）为主，依从性好的人数38例，占48.72%；依从性差的人数40例，占51.28%。住院费用来源以医疗保险（107例）为主，依从性好的人数64例，占59.81%；依从性差的人数43例，占40.19%。由表1可知，胫骨骨折患者的年龄、文化程度、经济收入等因素的P值均小于0.05，表明患者的这些基本因素对术后早期功能锻炼依从性有显著影响。不同年龄患者身体状况不同，不同文化程度影响了对功能锻炼的认知以及健康知识水平，不同的经济收入状况制约着患者在综合治疗方案方面的选择。

2.2 胫骨骨折患者的医学资料

通过功能锻炼依从性量表对患者进行调查，对比术后骨折部位疼痛、害怕功能锻炼引起骨折移位、早期功能锻炼医疗知识的了解、担心医疗设备费用昂贵、心理状况（抑郁情况与焦虑情况）等评估结果，对患者医学资料进行统计分析，结果见表2。

表2 影响胫骨骨折术后依从性因素（n=150）

由表2可知，术后早期骨折部位疼痛的患者（87例）居多，依从性好的人数38例，占43.68%；依从性差的人数49例，占56.32%。不害怕功能锻炼引起骨折移位的患者（95例）居多，依从性好的人数67例，占70.53%；依从性差的人数28例，占29.47%。对医疗知识了解的患者（89例）居多，依从性好的人数63例，占70.79%；依从性差的人数26例，占29.21%。不担心医疗设备费用的患者（101例）居多，依从性好的人数68例，占67.33%；依从性差的人数33例，占32.67%。无抑郁或焦虑的患者（101例）居多，依从性好的人数75例，占74.26%；依从性差的人数26例，占25.74%。由表2胫骨骨折术后患者的医学资料单因素分析得知，术后骨折部位疼痛、害怕功能锻炼引起骨折移位、早期功能锻炼医疗知识的了解、担心医疗设备费用昂贵、心理状况等因素的P值均小于0.05，表明这些医疗因素对住院患者术后早期功能锻炼依从性有显著影响。胫骨骨折患者在术后因伤口疼痛或担心影响骨折部位的正常恢复，一些患者缺乏基本的医疗知识，一些患者因家庭经济原因担心医疗成本较高等原因产生了抵触或抗拒进行功能锻炼的心理。

2.3 影响胫骨骨折患者术后功能锻炼依从性因素的逻辑回归分析

影响胫骨骨折患者术后功能锻炼依从性因素的逻辑回归结果见表3。

表3 胫骨骨折患者术后依从性影响因素的逻辑回归分析

由表3可知，Logistic逻辑回归分析，术后患者早期骨折部位疼痛、经济收入、年龄、心理状况是影响胫骨骨折患者术后功能锻炼依从性的危险因素（P<0.05）。说明依从性较差的患者群体年龄较大，往往存在术后早期骨折部位疼痛，并有较大可能存在心理抑郁或焦虑。工作状况和收入状况呈正相关关系，说明经济状况良好的患者依从性要更好一些。

根据单因素与多因素logistic逻辑回归分析，其中术后患者早期骨折部位疼痛、经济收入、心理状况、年龄是影响胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性的主要影响因素，而文化程度、害怕功能锻炼引起骨折移位、医疗知识的了解、担心医疗设备费用昂贵是影响患者早期功能锻炼依从性的次要因素。

3 讨论与结论

早期功能锻炼是骨折患者术后恢复康复的一种很重要的措施，对于住院患者而言，术后早期功能锻炼，可以促进患者肢体血液循环，减少肌肉萎缩，维持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。但由于各种因素的影响，骨折住院患者术后早期功能锻炼依从情况仍存在部分不足。本研究发现，依从性差的患者占总样本数的40.67%，总体占比较大，与朱晓燕[15]关于胫骨平台骨折患者术后早期功能锻炼依从性的研究结果（依从性差占比43.86%）基本一致，表明胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性不太理想，存在一定困难。

据目前已有研究来看，术后早期不进行功能锻炼虽然不会危及患者的生命，但会影响患者患肢肌肉的恢复，甚至有可能对患者造成残疾。胫骨骨折患者术后恢复效果除了与早期的护理措施相关，还与早期的功能锻炼有关。本研究发现，经单因素及多因素logistic回归分析，影响患者术后功能锻炼依从性显著的因素有：人口学、心理学、疼痛、经济医疗知识的认知程度与文化程度等因素。

在胫骨骨折患者术后进行功能锻炼中年龄因素影响也很大，本研究发现老年人的依从性相比较年轻人依从性较低，年龄较低者，其早期功能锻炼依从性较高。通常情况下，老年人伴随着年龄的增长，身体逐渐老化，体力活动慢慢减少，身体机能退化，常常伴有各种慢性疾病，沟通理解能力也逐渐变差，这些身心问题导致老年人对术后早期功能锻炼的依从性不高。年龄较小者身体素质较好，身体机能较强，接受能力强，恢复速度快，便于开展功能锻炼，依从性相对较好。本研究结果与吴垠[16]的研究结果基本一致。骨折通常为突然发生，患者无法预料，骨折发生后，患者的日常生活可能发生一系列改变，从而产生一定的负面情绪，如精神焦虑、抑郁等，这些会直接影响患者术后功能锻炼。本研究发现49例抑郁或焦虑症状的患者中依从性差的人数35例，占71.43%。若出现抑郁或焦虑状态，会影响术后早期功能锻炼依从性。由此可见，心理状况对患者术后早期功能锻炼有重要影响。本研究结果与熊飞等[1]的研究结果基本一致。

骨折患者术后早期常常会感觉到疼痛，患者可能因骨折部位疼痛难以忍受，在术后早期无法进行功能锻炼。本研究发现在影响依从性因素中害怕功能锻炼引起骨折移位占60%、医疗知识不足占57.38%。本研究结果与张晶[17]研究结果（害怕疼痛占62.26%，功能锻炼知识缺乏占64.15%）基本保持一致。家庭收入与医疗设备的费用也会影响患者的依从性。随着社会发展，现代康复技术水平提高，医疗设备更加先进化，其费用也不断增加。本研究发现，有些患者因担心医疗设备的费用昂贵，再加上家庭经济压力大，从而不进行功能锻炼。家庭收入较高的患者，没有这方面的担心与焦虑，其依从性较好。在住院期间，由于医护人员没有进行系统化全面性的健康教育，患者也不了解功能锻炼的目的、方法、要求，对医疗知识的认知程度不高，进而术后早期没有进行功能锻炼[18]。有些患者认为早期功能锻炼会引起骨折移位，不利于骨胳肌肉恢复，破坏骨折愈合。本研究发现，文化程度越高，对功能锻炼的知识了解越多，其依从性也越高。

4 提高胫骨骨折患者术后早期功能锻炼依从性的对策

4.1 加强功能锻炼的健康教育

通过有效的护理干预措施尽可能排除各种影响胫骨骨折患者术后早期功能锻炼的依从性的不利因素，提高患者的依从性，促进骨折愈合。在胫骨骨折患者术后治疗与恢复过程中，早期功能锻炼发挥着非常重要作用，它是患者术后恢复康复的关键[19]。医务工作者应针对患者依从性差的原因，结合患者的综合情况，包括经济收入、家庭因素、心理因素等，为患者提供个性化的对策方案，加强功能锻炼的健康教育，提高患者术后早期功能锻炼依从性，促进患肢血液循环，防止肌肉僵硬，更快地促进骨折愈合。

护理人员应加强专业知识学习，对患者进行全方面系统性的健康宣教[20]。根据患者的文化程度、家庭背景、社会经历等方面的不同，护士应有针对性的指导患者，为患者制定个体化方案（如做演示、进行文字讲解等），向患者及家属宣教早期功能锻炼的目的、方法、要求及注意事项，帮助患者熟悉并掌握其方法，不定期鼓励督促患者进行功能锻炼。患者在进行功能锻炼时，应按照每位患者身体状况的不同，遵循循序渐进的原则，逐渐加大训练量和训练强度，直至功能恢复。对于老年患者，医护人员运用通俗易懂的语言，温柔的态度，有条不紊地向患者阐述功能锻炼的目的与方法。

4.2 采取措施减少患者疼痛

术后患者骨折部位疼痛是常见的问题。应在手术前告知患者术后可以采用静脉留置泵，减少患者术后骨折部位疼痛。在患者术后也可以对其采用抬高双腿或者在小腿下放置垫子将其垫高，减轻患者患处局部水肿，缓解局部疼痛症状。某些患者感到明显疼痛，可以向医生说明，遵医嘱进行口服或肌肉注射镇痛药物。倘若患者疼痛难以忍受，可以联合用非甾体的抗炎药及阿片类的镇痛药，镇痛效果比较明显。骨折术后，可以对患者加用冷敷的方法，用毛巾裹上冰块的方式，对患者骨折部位进行冷敷，避免炎症的扩散。患者术后饮食也要以清淡为主，叮嘱其多喝水，促进消化、排尿，减少对伤口的刺激。

4.3 强化对患者的心理干预

在术后早期功能锻炼中，加强并重视对患者的心理干预。了解患者的诉求，与患者建立良好的护患关系，关心鼓励患者，密切观察患者的心理变化，耐心向患者讲解功能锻炼方法，正确引导患者，向患者讲述治疗成功案例，消除患者顾虑，增加患者对治疗的信心。应密切关注患者的情绪变化，当患者产生紧张、焦虑及恐惧等情绪时，医务工作者通俗易懂的语言、和蔼的工作态度，能让患者的不良情绪得到缓解。在患者进行功能锻炼时，可以对患者进行音乐干预，让患者转移注意力，使患者全身心处于一种放松状态。同时鼓励患者的家人参与锻炼，让患者保持良好的身心状态并积极面对疾病，提高患者功能锻炼的依从性。

4.4 建立健全的康复治疗方案

在患者治疗过程中，根据患者的身体素质、全身情况、骨折愈合进度、锻炼前中后的反应效果等各项指标，不断修订锻炼计划，增删内容等。一切活动均在医护人员的指导下进行，活动范围由小到大，次数由少到多，强度由强到弱，循序渐进地进行锻炼。活动以不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为宜。术后早期对患者进行肌力训练，对患肢肌肉做有节奏的静力收缩和放松。医护工作人员也可以在患者术后早期采取物理治疗（如：超短波和红外线）来促进患者骨折愈合。对于不能下床活动的患者，指导卧床患者做肢体活动体操。在病情许可的情况下，可以下床活动的患者，由护士及家属照看，做全身保健体操。对于某些患者家庭收入低，担心医疗设备的费用过高而承担不起的，医护人员可以将锻炼方法教会其家属，由家属帮助患者锻炼、按摩、伸缩肌肉、活动关节来恢复患者肢体的正常活动。