基于扎根理论的唐山市医养结合机构养老服务影响因素质性研究

李 娟，孙 启，傅利平

1华北理工大学管理学院，河北唐山，063210； 2天津大学管理与经济学部，天津，300072

人口年龄结构变迁衍生的老龄化问题日益严峻，加之家庭养老功能的弱化，养老需求与医疗资源供给矛盾突出，实现“老有所养”成为当今社会亟需解决的问题。医养结合养老模式能够高效整合“医”“养”两方面资源，满足老年人的双重需求，为老人提供及时、便利、精准的服务。近年来，国家大力支持开展医养结合养老模式，出台了一系列的政策[1-3]，助推养老业的发展。

在现实需求与政策背景之下，我国医养结合机构不断发展，截止2019年末，全国养老机构有近2.97万家，其中医养结合机构4000家，占比约13%，发展过程中也暴露出医养缺乏深度融合，养老服务人才短缺、服务质量参差不齐等问题[4]。因此，亟需厘清医养结合养老机构服务质量影响因素，提升医养结合机构服务水平。关于医养结合机构养老服务的影响因素研究，学者多选用安德森模型[5-6]、数据包络分析[7]、logistic回归[8-9]、多元线性回归等研究方法进行分析[10-11]，并从发展现状、基于问卷调查的定量分析等宏观层面进行阐述，缺乏立足于机构、老年人对养老需求及影响因素等问题的定性研究。

基于此，本研究通过对唐山市医养结合机构进行实地调研，采用扎根理论的质性研究方法，分析医养结合机构养老服务的影响因素及作用路径，从而构建理论框架，为更好地开展养老服务可行性意见。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

根据典型案例研究法，选取唐山市利明医院、唐山市首佳康养中心2家医院结合机构作为主要研究对象。初步访谈50名相关人员，根据最大差异化原则，对20人进行了深度访谈。其中老年人12人，工作人员8人。根据访谈提纲进行询问，控制在15-30分钟，将录音整理成文共计20份，48608字。资料收集时间为从2020年12月23日至2021年1月9日，持续18个工作日。见表1。

表1 医养结合机构基本情况

1.2 研究方法

采用半结构式访谈的形式，围绕“养老服务”这一主题，展开深入访谈。本研究结合现有文献资料和专家意见，自行制定访谈提纲。访谈的主要内容包括：基本信息、机构整体配置、资金管理、目前存在的问题及建议等情况。访谈内容无新的主题出现，信息达到饱和时访谈停止。

1.3 统计学方法

扎根理论是从研究环境入手收集原始资料，通过归纳分析原始资料以形成理论的一种质性研究方法[12]。本研究扎根理论质性分析方法，对访谈资料进行梳理分析，经过开放式编码、主轴编码、选择性编码分析、提炼出各指标之间的逻辑关系，进一步科学地识别出医养结合机构服务质量影响因素，为提升医养结合机构服务质量提供借鉴，推动养老服务业发展。见图1。

图1 扎根理论逻辑思路

2 结果

2.1 开放式编码

开放式编码是对访谈录音文本进行相似概念范畴化的过程[13]。见表2。本研究通过对原始资料进行概念化、范畴化提炼出125个初始概念，27个范畴以及各范畴内涵。见表3。

表2 原始资料开放性编码示例

2.2 主轴编码

主轴编码就是在开放式编码的基础上，进一步的归纳、提炼，梳理各范畴间的内在联系。由此，本文通过不断对比、归纳分析，将开放式编码阶段的27个范畴归纳为7个主范畴。见表3。

表3 医养结合机构养老服务影响因素主范畴及维度

表3(续)

2.3 选择性编码

选择性编码是一个更为聚焦的过程。本研究在主轴编码的基础上，通过描述“故事线”的方式，进一步的挖掘7个主范畴间的关系，并将其归纳为3个维度，即“政府归因”“医养结合机构归因”和“老年人归因”。见表3。

2.4 理论饱和度检验

为保证理论的饱和和完整性，理论饱和度检验采用资料再编码的方式进行。本研究对之前未进行分析的原始资料重新进行三级编码来进行理论饱和度检验，发现上述概念范畴已达到了理论饱和。

2.5 影响因素理论模型构建及路径分析

基于上述医养结合机构养老服务影响因素主范畴及维度，根据主范畴典型关系结构，医养结合机构养老服务质量的影响因素及其作用路径解释如下。见表4,图2。

图2 医养结合机构养老服务影响因素理论模型

表4 主范畴的典型关系结构

2.5.1 影响路径1：生活照料→医养结合机构养老服务。生活照料服务是指医养结合机构根据不同身体状况老年人提供的不同等级的养老照护服务，涉及有供餐服务、家政清洁、应急援助、服务咨询、助行服务、代办服务6个范畴。老人A表示“餐厅不错，以后吃饭有着落了，我可以不要每天为做饭发愁了”，供餐服务契合老年人的饮食要求，秉承“特色养生餐饮”理念，定制老人的绿色养生膳食菜单。老人B表示“护理员能帮助洗头发、剪指甲，把我们当成亲人一样，心里暖呼呼”，家政清洁服务协助老年人满足基本生理需求。

2.5.2 影响路径2：医疗卫生→医养结合机构养老服务。医疗卫生服务是指医养结合机构充分发挥自身医疗资源优势，建立医护人员与养老护理员联动工作，老人可享受专职医护人员24小时动态健康守护。包括健康教育、健康管理、康复护理、就诊服务4个范畴。其中，康复护理被称为老年人的“减龄秘籍”，针对不同的康复需求，提供不同的保健措施，使老人身体最大程度得以康复。老人C说“我和老伴儿年纪都大了，身体各个机能方面不断的倒退，尤其是老伴儿腿脚不大好，去医院理疗也不方便，在这足不出户就能做理疗，给我们的身体有一个健康的保障。”健康管理通过智能信息技术产品，推动养老服务智慧化升级。如老人D“使用一个专业的智能手表可以知道自己的心率快慢、血压指数、体温等，还能分析当日健康状态、睡眠状态，对我的身体情况给予器官风险提示、中西医评估”。

2.5.3 影响路径3：精神慰藉→医养结合机构养老服务。精神慰藉服务是指医养结合机构所提供的心理咨询等服务，涉及精神心理、文化娱乐、权益保障3个范畴。精神心理包括定时陪同聊天、负性情绪安抚、心理危机干预工作预案制订、准时提供心理咨询、临终关怀、各项文娱活动、权益保障等。护理员A“我们都把这里的叔叔阿姨们当做自己的亲人，他们离开了家免不了孤独，我有空就会陪他们聊聊天、打打麻将，丰富一下生活”。丰富多彩的文化娱乐活动让每位老人都能展示自我风采，保持对生活的热爱。老人F表示“我是一个闲不住的人，除了洗衣做饭无事可干，现在可以到老年大学练练书法，画国画，参加歌唱团，今年还举办了个人的书画展，感觉生活又增添了很多乐趣”。

2.5.4 影响路径4：经营管理→医养结合机构养老服务。良好的管理运营是保障医养结合机构顺利提供养老服务的前提条件，包括人力资源管理、安全保障、硬件设施。人力资源管理由人员配置比、人员素质结构、服务态度、服务规范性、服务准时性、定期专业培训、人员奖惩激励机制七部分构成。如服务规范性指服务人员能够按照服务要求严格、规范的完成服务任务。安全保障是机构的基础设施安置要充分考虑老年人的生理特征与活动形态，将适老化理念体现在各基础设施中。老人G表示“这里有两样东西是老年人很满意的，那就是坐便器和扶手。对于老年人来说，腿脚不方便，上个厕所有坐便器和扶手真是太方便了，不光厕所有扶手，楼梯、电梯都有，别提我们多高兴了，想得真周到”。

2.5.5 影响路径5：个人状况→医养结合机构养老服务。个人状况主要包括养老观念、养老心态、生理状况、心理状况4个方面。“养儿防老”是我国一直以来传统的养老观念，老年人都觉得在子女身边居家养老最为合适。如老人H“大家年纪大了都是在家养老，没几个人愿意去机构养老”。养老心态是指如何看待老年生活的意义，老人I表示“步入老年就应享福，子女也都很忙不想拖累子女，就去找个好的养老机构住图个省心、清心”。选择哪种养老模式的关键因素在于老年人真身的生理状况和心理状况。老人J“我患有慢性病，再加上去年做过大型手术，在医养结合机构养老挺好的，能随时随地享受专业的医疗养护服务”。

2.5.6 影响路径6、7：政府影响→经营管理/个人状况→医养结合机构养老服务。政府影响涉及政府意识、政府措施、执行障碍三个部分。政府主要通过政策工具对机构的经营管理进行监管和约束，间接地影响到医养结合机构养老服务水平。政府意识对医养结合机构优质养老服务的发展有着长远的引导作用。政府采取一些如支持人才建设、税费优惠、医疗保险报销、长期护理保险报销、养老服务财政补贴等措施积极推进健康老龄化。老人K觉得“养老院的收费标准太高，希望政府可以给予一些补贴”。工作人员A“长护险这个政策的实行，对于老年人来说确实减轻了一部分负担”。

个人状况涉及养老观念、养老心态、生理状况、心理状况四个方面。养老观念是指老年群体对养老的看法、养老责任认知及养老内容与养老方式的选择。老人M提到“听那些去过养老机构的人说那里环境差，费用高，还虐待老人，去了生病也没人管，挺让人害怕的”政府通过可通过电视、报纸等途径来宣传机构养老 优势，消除老年人对机构养老的偏颇，提升社会化养老认可度。

2.5.7 影响路径8：家庭情况→个人状况→医养结合机构养老服务。家庭情况涉及经济情况、代际关系、配偶情况和子女情况。家庭情况通过调节老年人个人的养老心态、心理状况，间接地影响到医养结合机构养老服务水平。

如老年人O表示“家里的收入来源主要是孩子，孩子工作忙，还要照顾孙子，不想拖累他们”。一部分老年人因为子女不在身边，以及丧偶独自一人更愿意选择机构养老。如老人N表示“医养结合机构这有专业的医护团队和智能生活设施，还有同龄人一起聊聊天，打打麻将，跳跳广场舞等，生活的乐趣越来越多”。

3 讨论

与以往研究相比[14-15]，本研究所归纳的影响因素涵盖了相关研究结果，具有较好的系统性。

3.1 政府对医养结合机构起引导作用

政府在医养结合机构发展的过程中处于主导地位，是更好地开展养老服务的引路人，起到统筹大局作用[16]。从影响路径6、7 可以表明：政府可以通过对医养结合机构进行监管，出台相关扶持政策，宣传医养结合机构的优势，从而支持社会化养老，转变老年人传统的养老观念，来间接地影响到医养结合机构养老服务水平。

政府应从上层意识的角度出发，构建良好的发展环境，保障医养结合机构的顺利运行，为医养结合机构的发展提供一系列支持和鼓励措施[16]。首先，政府在意识形态上要认识到“医”“养”两方面资源整合优化的益处[17]。其次，政府要积极引导医养结合的发展，从政策支持和法律维护两方面来提供意见，确保医养结合改革质量，真正满足老年人“老有所医”需求，推动医养结合机构健康发展。然后，要适当提高对帮扶资金水平，并鼓励多元力量的参与，开放养老服务市场，拓宽资金投入渠道[18]。再次，完善医保政策对医养结合的支持，将基本医疗保险融入到养老服务中。通过商业保险、社会保险、政府补贴或政策优惠，帮助老人入住机构。最后，政府要加强医疗养生、医养服务的宣传，提高社会认知度。

3.2 医养结合机构养老服务供给直接影响入驻老年生活质量

医养结合机构作为医养服务的直接提供者[19-20]，从影响路径1、2、3、4中可得出在养老服务中所提供的生活照料、医疗卫生、精神慰藉、经营管理服务显著影响老年人的生活质量。

医养结合机构要以优化“自身特性”为核心，改革运营管理四维度，均衡中有重点的进行改善。维度一，明确机构定位，丰富养老项目。医养结合机构在充分满足入住老人养老服务需求的基础上，还应丰富服务内容和形式，针对有特殊服务需求的老人制定个性化养老服务产品，满足多元化的养老服务需求，以提高服务质量[21]。维度二，积极培养医护人才，保证医护服务质量。医护人力资源是保证医养服务顺利提供的前提。机构要扎实医养服务人才的培养，定期组织系统化、专业化的医养知识培训，并邀请医护方面的专家展开技术指导，拓宽医养服务的知识面。还应完善医护人员管理体系，通过逐步建立和完善资格准入、绩效考核以及职称晋升制度，更好地调动人员的积极性[22]。维度三，优化服务设施，保障老人生活品质。在充分了解和关注老年人实际需求的前提下，秉承以老人为中心的适老化居住设计，建设完备的健身娱乐设施，棋牌室、书画室等。维度四，组织文娱活动，丰富精神生活。医养结合机构理应注重老年人的晚年生活质量，根据老年人的生理及心理特征，定期组织和开展合理的、健康的文娱活动，尽可能的使每一位老年人都能够参与其中。

3.3 老年人自身养老观念、养老心态间接影响医养结合机构服务效能

老年人作为服务的享用者，对医养结合机构的养老服务反馈深刻影响机构养老服务的效能[23]。老年人层面主要包含个人状况及家庭情况两大范畴。从影响路径5、8可得，老年人自身情况的好坏(养老观念、生理状况、生理状况)会产生不同程度的需求，将直接影响医养结合机构养老服务水平。家庭情况是确保老年人享受医养结合机构养老服务的重要前提，它通过调节老年人个人的养老心态、心理状况，间接地影响到医养结合机构养老服务水平。

从老年人自身层面，首先要转变传统家庭养老观念，纠正以往的刻板印象，打破固有的思维模式，与时俱进[24]；其次，要积极主动享受医养结合机构专业的服务和良好的环境，闲暇时间踊跃参与医养结合机构举办的文娱活动，丰富自己的精神世界；此外，还应多与机构内设的心理医生沟通交流，走出消极养老的心理，重树生活的积极性。从家庭层面，一方面家属应定期看望和照顾老人，增加对老年人的关注度，提高老年人的归属感和满足感；另一方面，家属可根据老人反馈的信息，及时发现问题，并反馈给医养结合机构，保证养老服务质量。