右美托咪定对脑干肿瘤手术中运动和感觉诱发电位的影响

张守文 高路盈 边春生 刘少朋

北京大望路急诊抢救医院（1神经电生理科，2麻醉科） 北京市 100122

经颅运动诱发电位（transcranial motor evoked potentials, MEPs）和体感诱发电位（somatosensory evoked potentials, SEPs）的术中神经电生理监测可降低围手术期神经损伤[1]，所以术中电生理监测的准确性对手术结果有影响。麻醉剂可能是影响术中MEPs和SEPs的重要因素之一，因为它们可以非特异性地降低振幅或延长潜伏期[2]。右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）是一种强效、高选择性的α2肾上腺素能激动剂，已被证明对脑损伤具有保护作用[3]。然而，DEX联合麻醉方案对术中MEPs和SEPs的假阳性率至今仍存在争议[4]。DEX有可能对在脑干肿瘤手术中发生的神经损伤产生有益影响。然而，如果术中MEPs或SEPs的假阳性率较高，DEX可能会对手术结果产生不利影响。本研究探讨在脑干肿瘤手术中添加DEX麻醉方案对术中MEPs和SEPs的影响。

资料与方法

一、临床资料

选取2019年1月至2022年4月在北京大望路急诊抢救医院就诊的78例脑干肿瘤患者作为研究对象。入选标准：①年龄 18～75 岁；②术中行电生理监测；③美国麻醉师协会分级I或II级。严重心血管疾病、肺、肾、肝、精神病或神经肌肉疾病的患者、有长期饮酒史或对研究药物过敏史者、对MEPs和SEPs监测有禁忌症者、清醒开颅肿瘤切除术者、术中或术后死亡者不在本研究内。患者随机分为对照组和DEX组，每组39例。对照组接受常规麻醉（异丙酚和瑞芬太尼），DEX组连续接受常规麻醉剂和DEX麻醉。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或其家属均签署知情同意书。

二、麻醉方法

对照组患者麻醉采用常规麻醉剂诱导，包括异丙酚和瑞芬太尼，在麻醉时输注使用靶控输注泵，效应部位浓度为4 mg/ml（约1 mg/kg）。在DEX组，DEX与常规麻醉剂合用，患者术前常规禁饮进食8 h，未给予任何术前药物。入室后常规开放静脉通路，连续监测心电、心率、血压、SpO2、PETCO2，诱导前面罩吸入纯氧5 L/min，静脉持续泵入右美托咪定负荷量（1μg/kg，15 min内泵入）后，在局麻下行桡动脉置管监测有创动脉压。麻醉诱导：依次静脉注射咪哒唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。充分吸氧去氮，经口气管插管后，连接迈瑞A5麻醉机机械通气，吸入2 L/min O2，调节潮气量 6～8 ml/kg、RR 12～15 次 /min，维持 PETCO235～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定 0.5 μg·kg-1·h-1、1% 丙泊酚 4 mg·kg-1·/h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉。此后在手术期间未使用神经肌肉阻断剂。术毕停药，待自主呼吸恢复，清除气道分泌物，生命体征平稳后带管返回监护室继续镇静治疗。

三、术中神经电生理监测

采用日本光电Neuromater 型号神经电生理监护仪进行监测。MEPs经颅电刺激采用5个脉冲序列（双相方形），刺激间期300μs，分析时间100 ms，带通 30～1 500 Hz，灵敏度 50～100μV，强度为250～400 V。经颅电刺激强度（V）和/或重复频率（脉冲/序列）可以改变，以维持手术期间记录肌肉的充分反应（＞200 mV）。MEPs刺激电极放置在C1'/C2。使用成对针状电极记录MEPs，上肢双侧放置于拇短展肌、肱二头肌和三角肌，下肢双侧放置于拇短展肌和胫骨前肌。接地线一般放置在肱二头肌处。其中SEPs的表面刺激电极放置在踝部胫后神经和腕部正中神经处，电极和皮肤之间涂以酒精脱脂后用胶布固定。记录电极使用皮下针电极，参考国际10-20系统，上肢为 C3'/C4'-Fz，下肢为 Cz'-Fz'。刺激频率为 2.1～4.7 Hz，刺激间期 0.1～0.2 ms，刺激强度一般为上肢＜25 mA，下肢＜40 mA，带通30～1 500 Hz，灵敏度 1～5 μV。 麻醉开始后记录基线MEPs和SEPs以及刺激参数。各导联连接完毕后测试电极阻抗，均小于5 kD。全麻成功后皮肤切开前，先行记录的SEPs及MEPs作为基线，并设置相关的位点数据，如上肢SEPs的N20、P25波幅、潜伏期，下肢SEPs的P40、N50波幅、潜伏期，并注意其变化。MEP监测过程中应注意观察出现运动诱发电位的波形。本研究中异常标准定义为MEPs或SEPs波幅比基线值降低50%，潜伏期延长10%。MEPs和SEPs改变分为正常、暂时恶化、暂时损失、持续恶化和持续损失。术中一般 15～30 min 行 1 次 SEPs及 MEPs监测。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数（百分数）表示，比较采用卡方检验。根据MEPs和SEPs改变的真阳性、真阴性、假阳性和假阴性值分析可预测性。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、身高、体重、术前状况、肿瘤位置和肿瘤大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、MEPs和SEPs监测

DEX组患者经颅电刺激强度和经颅电刺激重复频率明显高于对照组（P＜0.05），两组患者正中神经和胫神经刺激强度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后两组患者的运动和感觉障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术中MEPs和SEPs改变类型差异也无统计学意义（P＞0.05），见表3。DEX组健侧和患侧拇短展肌和拇展肌的MEPs基线振幅均明显低于对照组（P＜0.001），见表4。

表2 两组患者运动和体感诱发电位中的刺激参数比较（）

表2 两组患者运动和体感诱发电位中的刺激参数比较（）

项目 DEX组(n=39) 对照组(n=39) t值 P值麻醉持续时间(min) 336±35 319±31 3.295 0.375经颅电刺激强度(mV) 377±39 328±35 27.439 0.001经颅电刺激重复频率(脉冲/序列) 6.0±0.7 5.1±0.5 9.735 0.037正中神经刺激强度(mA) 18.7±1.9 19.0±2.0 1.254 0.346胫神经刺激强度(mA) 31.1±2.9 31.8±3.4 1.062 0.329

表3 两组患者术后运动、感觉障碍及术中神经电生理监测结果比较

表4 两组双侧拇短展肌和拇展肌经颅运动诱发电位基线振幅比较（μV，）

表4 两组双侧拇短展肌和拇展肌经颅运动诱发电位基线振幅比较（μV，）

基线振幅 DEX组(n=39) 对照组(n=39) t值 P值健侧拇短展肌 1069± 112 2997±301 57.342 ＜ 0.001患侧拇短展肌 558±477 1669±1448 78.362 ＜0.001健侧拇展肌 1345±144 3991±2412 75.926 ＜0.001患侧拇展肌 749±78 1717±180 48.673 ＜0.001

三、MEPs和SEPs可预测性分析

两组MEPs改变中真阳性率、真阴性率、假阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组SEPs改变以上指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者运动诱发电位和体感诱发电位改变预测结果比较（%）

讨 论

本研究探讨在脑干肿瘤手术中使用麻醉辅助剂DEX对术中MEPs和SEPs诊断准确性的影响，并与常规麻醉方案比较。DEX组MEPs假阳性率明显高于对照组（P＜0.05）。此外，DEX组经颅电刺激强度和重复频率明显高于对照组（P＜0.05）。这意味着，由于拇短展肌和拇展肌基线振幅降低，从记录肌肉获取足够的反应是困难的。两组患者术中SEPs结果差异无统计学意义（P＞0.05）。为了探讨右美托咪定的神经保护作用，有研究对接受脑肿瘤手术患者进行研究，右美托咪定剂量被认为是安全有效的[4]。

在以往研究中，联合DEX麻醉方案对术中MEPs影响并不一致。Mahmoud等[5]报告了一项关于10～25岁接受脊柱手术患者的研究，研究表明DEX作为全静脉麻醉辅助麻醉剂，显著降低了术中MEPs振幅，并且还确定了DEX剂量与MEPs振幅降低或丢失之间的剂量-反应关系。然而，其他针对成年和青少年脊柱手术患者的研究表明，常规麻醉方案和添加DEX方案之间没有显著差异[6]。本研究表明，即使以与先前研究相同剂量给予DEX，DEX组术中MEPs振幅降低也显著高于对照组。这些发现表明，脊柱手术中MEPs结果在脑干肿瘤手术中并没有重现。由于麻醉剂之间的相互作用可能导致MEPs假阳性率差异，因此有必要进一步研究以解决这些局限性。另一方面，有2例假阳性率患者显示术后轻度无力，MEPs无改变。手术后出现不可预测的虚弱原因可能与辅助运动区和小脑中脚病变有关。与MEPs相反，SEPs结果没有显示出任何显著差异。这一结果与之前的实验和临床研究一致，在这些研究中，DEX似乎保持了SEPs监测的有利条件[7]。

DEX是一种用于重症监护病房的镇静剂，或作为手术室麻醉辅助剂，对蓝斑突触前α2肾上腺素能受体有激活作用[8]。尤其是它通过蓝斑的超极化抑制中脑、脑桥和下丘脑主要觉醒中心。与异丙酚不同，DEX对皮质和丘脑皮质活动的抑制程度较低，这解释了DEX在清醒手术中的价值。然而，DEX是否会导致运动通路功能障碍仍有争议。最近，有报道称α2肾上腺素能激动剂可乐定会严重抑制脊柱手术患者的MEPs[9]。由于其作用机制与DEX相似，本研究结果表明在术中神经电生理监测期间应谨慎使用DEX。尽管本研究没有检测DEX的血浆浓度，但在之前的临床和动物研究中已经报道了DEX和MEPs之间剂量依赖关系。尤其是在人体内，血浆浓度为≥0.6 ng/ml的DEX可显著减弱或增加MEPs振幅变异性[10]。

由于大多数研究右美托咪定对术中神经电生理监测的影响都是在脊柱手术患者中进行的，所以在开颅手术时比同时使用异丙酚和右美托咪定的脊柱手术时MEPs是否更容易受到影响仍然是个疑问。在脑外科手术中，通常将刺激参数调整到略高于阈值的水平，以避免由切除区深部白质刺激引起的术中神经电生理监测假阳性结果发生。如果DEX抑制了经颅电刺激作用，而经颅电刺激在脑外科手术中被严格控制在阈上水平，那么它可能比在脊柱手术中更容易受到影响。在进一步的研究中，应探讨右美托咪定合适剂量或MEPs刺激参数，以降低右美托咪定联合麻醉对MEPs的敏感性。

本研究结果显示，在脑干肿瘤患者术中神经电生理监测期间，如果使用DEX作为麻醉药物的辅助用药，MEPs假阳性率更容易发生。所以在脑干肿瘤手术时需要谨慎解释术中MEPs。