我国基层医疗服务居民获得感与首诊状况调查

林建鹏，祝子翀

山东大学政治学与公共管理学院, 山东青岛, 266237

近些年，国内分级诊疗政策实施后存在基层医疗机构的诊疗量依然并不理想的问题[1]，引导居民基层首诊任重道远。医疗服务供给侧改革研究可为优化医疗服务供给，提升居民医疗服务获得感，解决医疗领域民生问题提供新路径。获得感以发展为前提，以民生为重中之重[2]。基层医疗服务居民获得感事关居民对于服务供给水平的多维度主观评价，其内涵较满意度更为丰富，能准确衡量以人民健康为中心的医疗服务高质量供给情况。基层首诊制度建设过程中不仅需要密切关注基层医疗服务供给水平，分析基层医疗服务获得感，而且需要准确把握居民的就医需要，分析居民的基层首诊状况。经文献检索发现，目前学界仍未对中国基层医疗服务居民获得感水平进行调查研究。在基层首诊测评方面，已有研究主要通过全国调查数据或者采用简单随机抽样及面访方式对某区域的某群体患者选择首诊就医机构比率测量方式来获得数据，并未从单一维度对居民基层医疗机构首诊比例进行精确测量，数据信息挖掘力度不够，以及存在调查区域小，抽样科学性有待提高等问题[3-6]。由此可见，目前学界对于中国基层医疗服务居民获得感水平状况和基层首诊状况问题均仍未回应，但这些问题对于完善公共服务获得感，推进基层首诊制度建设，解决“看病难、看病贵”的民生问题，实现以人民健康为中心的更高质量的医疗服务供给目标具有重要的理论和现实意义。因此，本文将基于全国调查数据，运用统计分析方法分析中国基层医疗服务居民获得感和基层首诊状况，以期为完善基层医疗服务供给和基层首诊制度建设政策提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于山东大学城市发展和公共政策研究中心2019-2020年实施的全国基本公共服务居民获得感调查中的基本医疗卫生服务模块调查。该调查采用了分层、多阶段与人口规模成比例抽样相结合的方法，在全国范围内抽取了63个城市(不含港澳台)进行计算机辅助电话方式调查。调查共涉及6大地区23个省市，主要调查时点年龄为18周岁以上的城乡常住人口。由于调查中普通地级市中包含了山东省所有地级市，本文按照人口比例从山东省中随机选取两个城市纳入全国样本进行分析。经数据整理，在基层医疗服务获得感、首诊状况描述统计部分共得到有效样本数为7250份。

1.2 研究方法

课题组自行设计问卷进行调查研究。居民基层首诊状况主要通过“近三年，您或您家人患有常见病或慢性病时，首选社区医疗服务中心、卫生院、站、所是？”问题进行测量。该问题选项为“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”。本文对这些选项分别赋值1-5。总体获得感主要由数量、质量、可及、公平和改进感5个分维度获得感测量后计算得出。分维度获得感主要是调查课题组基于获得感与基本公共服务供需逻辑分析和初步探索研究基础上从公共服务供给侧视角出发构建得到[7]。变量具体测量操作如下：服务数量感通过“请您对从您家到社区医疗服务中心、卫生院、站、所的远近程度打分？”和“请您对当地社区医疗服务中心、卫生院、站、所的整体医疗服务质量与您的期望差距打分？”进行测量。前一个题目和后一个题目也分别测量了服务可及感和质量感。数量感侧重测量居民到基层医疗机构就诊概率感知。由于医疗机构的可达性以及机构诊疗质量和自己期望差距程度[8-11]，在较大程度上会影响到居民到该机构就医的概率，因此，课题组采用以上两题测量数量感。服务质量感还通过“请您对当地社区医疗服务中心、卫生院、站、所的整体医疗服务质量打分？”进行测量。服务公平感和改进感分别通过“根据您或您家人的看病经历，您认为当前基本医疗卫生服务公平吗，请打分？”“与三年前相比，请您对当地基本医疗卫生服务整体水平的提升程度打分？”进行测量。这些题目选项均采用打分形式设定，分别赋值1-5。鉴于目前没有比较科学、合理的理由认为分维度获得感在服务供给中应具有不同的权重，因此，本文设定分维度获得感具有相同权重，总体获得感数据来源于5个分维度获得感测量数据的算术平均值。此外，本文对每个城市数据中缺失值均采用均值替代法进行处理。

为了验证问卷的质量，本文进行了问卷信效度检验。问卷总体和获得感测量部分的Cronbach's alpha均为0.798，这表明问卷测量结果具有较高可靠性。由于基层首诊状况测量部分仅1道题，因此本文仅对基本医疗服务获得感测量部分进行分析，发现该部分测量数据的KMO值为0.738，大于0.7，说明问卷的结构效度较好。

1.3 统计学方法

实证分析部分主要包括基层医疗服务获得感与基层首诊状况描述统计、单因素方差分析。即运用Stata 15.0基于描述统计、单因素方差分析方法从全国、城乡、城市等级和区域层面研究基层医疗服务获得感与基层首诊状况。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在参与调查的7250位居民中以男性为主，有4501人(62.08%)，年龄以青年居民为主，有4957人(68.37%)。从居住地城乡分布来看，以城镇居多，有5629人(77.64%)；从居住地城市等级分布来看，以普通地级市为主，有3477人(47.96%)；从文化程度来看，大专及以上学历者居多，有4171人(58.79%)；从三大区域居民分布来看，东部地区居多，有3613人(49.83%)。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 基层医疗服务获得感水平

经统计分析发现，中国基层医疗服务总体获得感(简称“获得感”)、数量感、可及感、质量感、公平感、改进感的得分分别为3.769、3.751、3.962、3.648、3.736、3.751。可见，中国基层医疗服务获得感处于中等水平，其中，可及感分值最高，数量感分值次之，改进感、公平感分值相差不大并分列三、四位，质量感分值最低。从居住地、城市级别和区域层面对获得感进行多群组单因素方差分析发现，除了获得感的东中西部层面，公平感的城乡、东中西部层面，改进感的城乡层面不存在统计学意义上的显著差异之外，其余获得感和分维度获得感水平在各群组层面均存在统计学意义上的显著差异。在居住地层面呈现出城市居民获得感水平高于农村居民的现象。城乡之间服务可及感和数量感差异较其他三个方面更大。在城市级别层面呈现出城市级别越高居民获得感水平越低的现象。数量感、可及感和改进感基本上也呈现出这种现象。在区域层面，就三大区域而言，东部地区获得感最高、中部地区次之，西部地区位居第三。数量感、可及感和质量感基本也呈现出东部最高，中部地区次之和西部地区最低的情况(除质量感之外)，但公平感和改进感则呈现相反现象。就六大区域而言，呈现出华东地区获得感最高、中南地区次之、西南、西北、华北和东北地区低于全国平均水平，分列三至六位的现象。改进感和质量感的区域差异较大，公平感居中，数量感和可及感差异较小。改进感和公平感东北地区最低、改进感西南地区较高、质量感西北地区最低、可及感西南地区最低。见表2。

2.3 基层首诊状况

经统计分析发现，我国基层首诊状况得分(居民选择基层医疗机构就诊的可能性大小)为2.394，并不理想。经多群组单因素方差分析发现，基层首诊状况在各群组层面均存在统计学意义上的显著差异(表2)。在居住地层面，农村居民的基层首诊状况好于城市居民。在城市级别层面呈现出普通地级市最高、直辖/一线城市次之、副省级城市最低的状况。即基本上呈现出经济发展水平较高地区比经济发展水平较低地区低的状况。在区域层面，就三大区域而言，西部地区首诊状况最好、东部地区次之，中部地区位居第三。这与上文三大区域获得感水平排序状况并非一一对应。西部地区在较低的获得感水平下却能够有较高的首诊状况。就六大区域而言，基层首诊状况排序状况与上文获得感水平排序也并非一一对应。具体来看，西北地区最高、华东和华北地区位居第二、三位，西南和中南地区位居第四、五位，东北地区最低，且差距与前面几个区域相比较为明显。

表2 获得感与基层首诊状况的多群组分析结果

3 讨论

3.1 居民基层医疗服务获得感处于中等水平且存在多群组差异

目前国家在基层医疗服务能力提升建设方面取得了一定成绩，居民获得感处于中等水平，不过仍有提升空间，特别是服务质量提升工作方面。①城市居民获得感水平高于农村居民。城乡之间服务可及感和数量感差异较其他三方面更大。城乡可及感差异很大程度上是由于目前我国西部农村地区人口居住相对较为分散，医疗卫生服务地理空间范围较大，但是医疗卫生服务站点较少，医疗服务空间关联性较低导致的[12]。数量感差异除了上述原因之外，还与农村居民较城市居民就医意识和居民收入较低以及农村基层医疗服务质量较低有关系。②城市级别越高获得感水平越低。普通地级市的公平感明显高于其他两类城市，这可能的原因是普通地级市的居民在评价公平感横向、纵向比较时的参照范围和标准较更高级别城市更小或者更低。③东中西部地区获得感、数量感、可及感和质量感分列一至三位(除质量感之外)，但公平感和改进感则呈现相反现象。这一方面说明西部地区的基层医疗服务能力的地区差距较小，另一方面说明西部地区城乡基层医疗机构卫生财力资源配置增幅较大[13]，基层医疗服务能力提升较为显著。④六大区域存在较大总、分维度获得感区域差异性，其中，改进感和公平感东北地区最低，这可能与东北地区近些年医疗资源配置水平的降低[14]，以及医疗资源的地方低财政补贴和低资源配置效率有一定关系[15]。改进感西南地区较高，这可能与西南地区中央财政的倾斜照顾政策以及医疗资源的地方低财政补贴，但是高资源配置效率的情况有一定关系[15]。质量感西北地区最低，这与西北地区经济水平较差、基层医疗服务建设资金投入有限，基层医疗服务能力较为薄弱有直接关系[14]。可及感西南地区最低，这可能与该地区地形条件复杂、医疗服务空间关联性弱，医疗服务辐射能力小有着重要关系[16]。

3.2 居民基层首诊状况不理想且存在多群组差异

目前我国存在基层医疗服务居民获得感较高和基层首诊状况较低的并不匹配现象，这也印证了文章开头已有学者的研究发现[1]。①农村的基层首诊状况好于城市，这和已有研究发现也基本一致[17-18]。这可能与城市居民对于基层医疗服务的期望较高，更倾向于选择高等级医疗机构就诊以及农村居民的基层门诊机构可选择性较低，较为看重就医便利性[19]，收入水平和就医的经济支出意愿较低有关[20]。②经济发展水平较高地区比经济发展水平较低地区低的状况。这可能与普通地级市居民的基层就医资源较更高等级城市不充裕以及居民的就医期望、收入以及经济支出意愿较低有一定关系。③基层首诊状况与获得感水平东中西部地区的排序并非一致。西部地区在较低的获得感水平下却能够有较高的首诊状况，这可能与西部地区居民获得感对于基层首诊状况的影响较小有关。④基层首诊状况与获得感水平六大区域的排序并非一致。西北地区基层首诊状况较好，这可能与该地区由于基层医疗服务能力较为薄弱，居民基层医疗机构的可选择性不高有一定关系。东北地区最低的情况可能与该地区居民的基层医疗服务获得感最低有一定关系。

4 建议

一是切实提高基层医疗服务区域和项目供给均衡性。通过中央财政转移支付和省市县三级财政配比投入的财政政策，在软硬件设施上提供必要的人财物力支持，重点关注农村、东北地区基层医疗服务能力提升问题。特别是重视缩减区域之间改进感、质量感差异，促进各区域协调和高质量发展。

二是努力提升城乡基层医疗服务质量感。已有研究表明，居民对某医疗机构一次医疗服务质量的不满意，就可能对其今后是否选择该医疗机构进行就诊产生重大影响[21]。当门诊患者特别担心提供者的质量或声誉，或者他们的健康状况不佳时，距离往往不那么重要，即他们愿意走得更远，以便为他们的疾病获得更好的治疗[22]。各级政府有关部门转变“填表报业绩”的思想观念，要切实树立服务质量建设生命线的观念。建立健全机构医疗服务质量评估和实施机制。在未开展医疗质量服务评价的地区，加快推进质量服务评价工作。在已开展地方，重新评估医疗质量评价系统的科学性，摒弃之前形式化和表面化的操作性低的评价系统，优化以居民健康为中心的医疗服务质量评价体系。

三是强化城乡居民基层首诊引导工作。城市地区细化分级诊疗制度建设工作，实现基层医疗机构与上级医疗机构“剪刀差”服务，引导居民树立分级诊疗的就医观念。在提高基层医疗服务能力建设的基础上，明确分层级医疗机构的工作职责和权限，疏通分级诊疗过程中利益链条和关键节点，采用医保、财政和宣传等多种方式引导居民树立分级诊疗就医观念。农村地区也应当解决医疗服务可及性及空间关联性低的问题，并切实推进与医生薪酬、职称晋升相挂钩的人才引留实质性政策贯彻落实，继续稳步推进基层首诊制度建设。此外，已有研究表明，对基层首诊制度、家庭医生制度越了解[23]，清楚家庭医生提供健康管理服务、医保优惠和长处方政策以及签约时间更长的签约居民更倾向于基层首诊[24]。因此，下一步仍应在完善基层首诊制度建设的基础上，进一步落实城乡家庭医生签约制度，加强政策宣传力度，提高城乡居民对于健康管理服务和医保优惠政策的认知程度。