快速康复外科方案在行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者中的应用效果

葛莉娜，李梦娜，刘晓夏，胡双

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

2005年，美国食品药品监督管理局批准达芬奇机器人手术系统用于妇科手术，自此之后，妇科肿瘤医生开始应用机器人辅助腹腔镜手术治疗子宫内膜癌［1］。机器人辅助腹腔镜手术弥补了传统腹腔镜手术的不足，其特点是具有高分辨率的三维立体成像、高度灵活的Endo Wrist腹腔镜器械以及能够自动滤除人手震颤的软件，更符合人体工程学［2］，已经成为微创手术的另一种选择。子宫内膜癌是最常见的妇科盆腔癌，其发病率和病死率逐年增长，增长率约为1.2%［3］。大量证据表明，机器人辅助腹腔镜手术治疗子宫内膜癌安全、可行，是对传统腹腔镜手术的有益补充［4］。结合快速康复外科护理模式，能够减少患者住院时间，缓解其心理应激反应，减少围术期并发症［5］。本研究通过前瞻性干预研究，评估快速康复外科方案在行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

采用便利抽样法，选取我院妇科2020年7月至2021年5月收治的 60 例行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌住院患者为研究对象，应用随机数字表法随机分为常规护理组（30 例）和快速康复外科组（30 例）。本研究获得我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：病理结果确诊为子宫内膜癌。排除标准：（1）有严重合并症，如心肺疾病、肝肾功能不全；（2）存在转移性肿瘤和其他恶性肿瘤；（3）术前放化疗史。

1.2 干预方法

1.2.1 常规护理组：实施妇产科围术期常规护理，包括术前宣教、心理护理和手术准备，术中护理配合，术后并发症防护、康复和饮食指导等。

1.2.2 快速康复外科组：在妇产科围术期常规护理基础上实施快速康复外科方案，该方案在妇科快速康复外科相关指南［6］的基础上制定。

1.2.2.1 组建快速康复外科管理团队 组建包括妇科医生、麻醉医生、呼吸科医生、营养师、护士、急性疼痛管理团队的多学科管理团队，通过多轮讨论明确行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者的围术期快速康复管理办法和实施细则。

1.2.2.2 术前优化（1）术前宣教：采用口头、展板、宣传册、多媒体、手机终端等对患者及其家属进行一对一宣教，缓解患者术前不良情绪，获得患者及其家属或照顾者的理解和配合。宣教内容包括介绍快速康复外科概念、快速康复外科围术期流程、机器人辅助腹腔镜手术的相关信息、并发症的观察以及复查等。（2）术前肠道准备：术前机械性肠道准备对于患者是应激因素，特别是老年患者，可致脱水和电解质失衡，尚无研究证明患者可以从机械性肠道准备中获益。因此，术前不需常规行机械性肠道准备。（3）禁食和口服碳水化合物：患者术前禁食6 h，禁饮2 h，术前2～3 h 饮用12.5%碳水化合物饮品，总量≤ 400 mL。（4）预防性抗血栓治疗：责任护士在术前2 h和术后24 h遵医嘱给予患者低分子量肝素，术后当天患者穿抗栓袜预防血栓形成。（5）预防性使用抗生素：机器人辅助腹腔镜手术为清洁污染切口（Ⅱ类切口），预防性使用抗生素可减少手术部位感染。责任护士在术前30 min遵医嘱预防性给予患者抗生素。（6）预防性镇痛：责任护士在术前30 min遵医嘱预防性给予患者镇痛药物，从而预防或减轻术后疼痛［7］。

1.2.2.3 术中优化（1）液体管理：护理人员遵医嘱进行液体治疗，根据患者生命体征，动态调整补液量和速度。（2）术中保温：调节室温至 24～26 ℃，给予患者预保暖，推荐使用暖风机和保温毯；静脉补液前对液体适当加温。

1.2.2.4 术后优化（1）术后疼痛管理：责任护士可使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、数字分级评分法以及面部表情评分法等多种方法进行持续性动态评估，准确记录患者疼痛感受。采用多模式镇痛方法，使用非阿片类药物，减少阿片类药物的使用。（2）术后导尿管、引流管管理：术后导尿管常规6 h后拔除，引流管常规24～48 h后拔除，特殊情况个性化处理。（3）预防术后恶心、呕吐：术后2 h内由责任护士遵医嘱给予预防性止吐药物立必复或盐酸帕洛诺司琼。（4）术后尽早下床活动：术后2 h进行被动康复活动，如使用按摩机，逐渐过渡至自主活动，并增加活动量，鼓励患者术后24 h内下床活动。（5）术后早期进水进食：手术清醒后，可饮水10～15 mL/次，术后6 h在观察无呛咳的情况下，逐渐进流食，循序渐进，并开始咀嚼木糖醇口香糖。（6）出院标准：患者可正常进食，无需静脉补液；导尿管、引流管已拔除；疼痛控制良好，切口愈合良好，体温正常。（7）随访评估：患者出院后48 h内进行电话随访和指导；术后7～10 d来院复查；告知患者随访持续到术后30 d。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查：记录患者一般资料（包括年龄、子宫内膜癌病理分期、体质量指数）、术中资料（包括手术时长、失血量）、术后康复资料（包括术后首次饮水时间、离床活动时间、排气时间、住院时间、疼痛评分、癌性疲乏评分）、术后并发症资料（包括尿路感染、盆腔感染、静脉血栓、粘连）。

1.3.2 癌症疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）：采用OKUYAMA等［8］于2000年设计的CFS评估患者疲乏状况，总分14分，分值越高，代表疲乏越严重。该量表内部一致性信度值为0.88，已在不同癌症患者中验证，信效度均较好。

1.3.3 VAS：VAS已广泛用于临床和研究工作中［9］，总分10分，分值越高，代表疼痛程度越高。

1.4 资料收集

课题组成员经过统一培训，通过医院信息系统提取患者的一般资料，由责任护士在术前24 h和术后48 h内评估CFS评分和VAS评分。课题组成员对提取的资料进行双人核对，以保证资料的准确性，并进一步整理资料。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

快速康复外科组和常规护理组比较，患者的年龄、体质量指数、病理分期、手术时长和失血量的差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 术后康复情况和并发症的比较

快速康复外科组和常规护理组比较，患者术后首次饮水时间、离床活动时间以及盆腔感染、静脉血栓、粘连发生率的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。快速康复外科组患者的排气时间、住院时间、尿路感染发生率低于常规护理组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术后康复情况和并发症的比较

2.3 手术前后疼痛和疲乏状况的比较

手术前，快速康复外科组和常规护理组比较，VAS评分、CFS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，快速康复外科组患者的VAS评分、CFS评分低于常规护理组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者手术前后疼痛和疲乏状况的比较

3 讨论

妇科肿瘤严重危害女性健康，手术治疗仍是目前最主要的治疗方式。患者的疾病状态、手术过程和其他治疗（如放化疗）引发的生理应激对术后身体功能和心理状态的长期恢复有重要影响。快速康复外科方案提高了妇科肿瘤择期手术围术期护理的质量，其积极影响得到全球公认。既往研究［10-16］显示了不同快速康复外科方案对妇科肿瘤患者的益处，但快速康复外科方案是否对行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者有益尚无研究报道。本研究针对行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者设计和实施快速康复外科方案，结果显示，快速康复外科方案在行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者中安全、可行，可以加快患者的术后康复、减少并发症、减少应激反应的发生。

3.1 快速康复外科方案有助于行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者加速康复和减少并发症

本研究结果显示，快速康复外科组患者的排气时间短于常规护理组（P＜0.05）。腹部手术后，患者长时间不排气会引发肠梗阻等严重威胁生命安全的并发症。本研究通过鼓励患者术后24 h内下床活动、咀嚼口香糖，缩短了患者术后排气时间。ERTAS等［10］的研究发现，围术期妇科恶性肿瘤患者咀嚼口香糖能够缩短术后排气时间，与本研究结果一致。

本研究还发现，快速康复外科组患者的尿路感染发生率低于常规护理组（P＜0.05）。尿路感染是妇科手术患者最常见的术后并发症之一，主要表现为尿频、尿急、尿痛。本研究中，快速康复外科组患者的导尿管在术后6 h内被拔除，减少了病原体沿导尿管侵犯尿路黏膜的机会，从而降低了尿路感染发生率。AHMED等［11］评估在无并发症发生的子宫切除术患者中，术后0 h、6 h或24 h拔除导尿管是否会影响尿路感染发生率，结果发现，术后6 h拔除导尿管比术后0 h或术后24 h拔除导尿管更有利，与本研究结果一致。

本研究中，快速康复外科组患者的住院时间短于常规护理组（P＜0.05）。住院时间已成为常用的外科手术质量指标。快速康复外科组患者接受预防性抗血栓治疗、预防性镇痛、预防性使用抗生素、术后早期拔除导尿管、术后早期下床活动等一系列优化措施，加快了患者康复，缩短了住院时间。SÁNCHEZ-IGLESIAS等［12］评估了快速康复外科方案对卵巢癌患者住院时间的影响，患者在接受快速康复外科方案的术前、术中和术后优化措施后住院时间缩短。BERNARD等［13］评估了行剖腹手术的妇科肿瘤患者中快速康复外科方案的应用效果，结果显示，患者平均住院时间从4.7 d缩短至3.8 d。这些研究结果均与本研究一致。

3.2 快速康复外科方案有助于行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者减少应激反应

本研究中，快速康复外科组患者的术后VAS评分明显低于常规护理组（P＜0.05）。疼痛是妇科肿瘤患者术后常见症状，无法控制的术后急性疼痛与术后并发症相关，同时是发展为慢性疼痛的一个危险因素。控制术后疼痛是本研究中快速康复外科方案的重要组成部分。目前阿片类药物治疗仍是术后疼痛的主要治疗方法，但因阿片类药物具有延迟肠功能恢复、呼吸抑制、术后恶心和呕吐等不良反应，加速康复妇科围术期指南提出了多模式镇痛、减少阿片类药物使用的建议［6］。本研究实施了预防性镇痛、按时镇痛、多模式个性化镇痛的方法，降低了快速康复外科组患者的VAS评分。SIMPSON等［14］认为，各种非阿片类药物疗法和区域麻醉技术不仅降低了术后疼痛评分，还减少了阿片类药物的使用量。PENG等［15］对肺切除术患者实施快速康复外科方案，其中包括多模式镇痛，结果显示，术后第1天和第2天的疼痛评分低于未接受快速康复外科方案的患者。CHAMPMAN等［16］等对行腹腔镜子宫切除术的患者应用快速康复外科方案，其中包括预防性镇痛、多模式镇痛，结果显示，实施快速康复外科方案后，患者术后疼痛评分降低。这些研究结果均与本研究一致。

本研究中，快速康复外科组患者的CFS评分低于常规护理组（P＜0.05）。子宫内膜癌患者常伴发癌性疲乏，之前的研究［17］表明，晚期癌症患者和接受放化疗的癌症患者中疲乏发生率超过50%，并且疲乏状态在癌症长期生存者中普遍存在。癌性疲乏严重影响癌症患者的生活质量，甚至可能增加患者的自杀风险。本研究的快速康复外科方案中包括给予患者一对一健康宣教，术后早期进食进水，纠正贫血、低蛋白血症等优化措施，有效缓解了患者的癌性疲乏状态。

综上所述，与常规护理相比，快速康复外科方案可显著缩短行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者的排气时间、住院时间，降低术后VAS评分和尿路感染发生率，同时减轻疲乏状态。快速康复外科方案在行机器人辅助腹腔镜手术的子宫内膜癌患者中的临床有效性和安全性得到认证，可以广泛应用。