公立医院全面预算管理的研究与实践

刘国栋

(天津市肿瘤医院空港医院，天津 300231)

1 全面预算管理的发展进程

20世纪90年代，中国引入了全面预算管理理念。在我国，由于预算涉及全部经营活动，包括专门决策预算、业务预算和财务预算，因此称为全面预算。进入21世纪以来，2001年4月财政部出台了《关于企业施行财务预算的指导意见》，2003年中共中央发布了《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出推动预算管理的建立实行，健全预算绩效评价体系。2011年，财政部发布了《关于推动预算绩效管理的意见》(以下简称《意见》)，《意见》明确提出绩效管理的重要组成部分是预算绩效管理，标志着预算绩效管理具备了可行性。2012年，财政部发布了《预算绩效管理工作规划》，明确要求树立预算绩效管理理念，建立贯穿预算全过程的、构建具有中国特色的预算绩效管理体制。随着管理实践的不断发展，全面预算管理逐步开展，初步建立了管理框架，预算管理逐步上升到全局和战略的高度。

必须强调，中国的全面预算理念是创新发展，并非简单的舶来品。中国的全面预算管理经历了酝酿、产生、发展和完善的过程，对我国全面预算管理发展轨迹的梳理，有利于更加深入、全面、准确地把握全面预算管理的内涵。

2 公立医院全面预算管理的意义

党的十九大作出重大决策部署，要求构建全面的、有约束力的、科学的预算制度，实行预算绩效管理。从全局和战略的高度推动全面预算实行精细化管理。2020年12月出台的《公立医院预算管理制度实施办法》明确要求，公立医院以发展战略为导向、重视公益性，保证运行效益与社会效益有机结合，构建全面预算绩效管理体系。

面对医疗改革的不断深化，医疗服务多元化的纵深发展，新兴医疗模式的不断涌现，互联网医院的全面推进，公立医院运营环境的不确定性、经营的复杂性与日俱增，当前和今后长期面临医疗产品附加值低、医疗高端人才匮乏、成本不断增加、资金投入不足等问题，为破解这些难题，大力推行全面预算管理是必然选择。

公立医院明晰使命，提炼核心价值观，运用全面预算管理理念，提高财政性资金的配置效率和使用效果，使预算、绩效与战略目标保持高度一致，通过系统化和精细化管理，促使组织战略顺利实现。

3 公立医院全面预算管理的薄弱环节

3.1 公益性定位体现不明显

习近平总书记强调把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上。公立医院贯彻落实习近平总书记重要指示精神，始终树立人民卫生为人民的工作方针，深入推进全面预算管理，发挥保障人民健康主力军的作用。

根据《公立医院预算管理制度实施办法》《加强公立医疗机构绩效评价的指导意见》要求，公立医院要找准公益属性而非营利性的定位，牢固树立大卫生、大健康的发展理念，着眼公众健康，破解“看病难”“看病贵”，满足不断增长的医疗健康服务需求。

部分公立医院存在预算管理全盘“市场化”“商业化”的现象。在预算编制环节存在“重收益、轻公益”，脱离实际情况设定增长目标；绩效管理环节存在经济利益指标权重大、社会效益指标权重过低、个人收入与检查收入挂钩等现象。出现了“大处方”、过度医疗、无效医疗等违法违规的事件。

3.2 全面预算管理与战略管理脱节

公立医院在精细化管理控制系统过程中，战略规划、全面预算和绩效管理之间是以因果关系为逻辑主线的循环过程。全面预算管理在战略目标与战略执行过程中起着桥梁作用，促使战略有效实施。

部分医院全面预算管理不能服务于战略目标。表现为战略规划没有以预算的形式加以固化和量化，没有设定关键预算指标的目标值。预算目标传导性不强，与公立医院战略相背离。量化管理执行不力，战略目标不能有效落地执行。

3.3 预算管理与绩效管理缺乏协同

《关于公立医院高质量发展的意见》明确提出加强公立医院全面预算管理，在质量、成本、效益等诸多方面进行预算绩效管理。

公立医院管理的核心要素是战略、预算与绩效。战略依靠预算责任分解和考评，绩效管理是落实全面预算的有力支撑。

部分医院预算管理与绩效管理落实不到位，形成“两张皮”，缺乏有效协同。表现为预算目标、绩效计划制定粗劣，预算重执行轻考核，绩效指标体系不健全，绩效反馈效果不佳，对于没有完成预算目标的部门和职工的奖惩流于形式，没有达成医院组织内部的横向竞争。

3.4 认识有偏差、部门缺乏有效的衔接

全面预算管理是整合性的管理系统，通过预算目标把战略和计划联系起来，保证医院战略付诸实施。全面预算管理具有控制约束力，需要各部门的广泛参与和深入推敲，在深入理解全面预算管理的基础上，打破业务流程中的“部门墙”。

有些医院没有建立独立的全面预算管理办公室，财务部门执行预算管理大部分事务性工作，导致各部门误把“全面预算”等同于“财务预算”。盲目追求单个部门或个人的预算指标的考核，忽视了部门之间的协同关系。

信息职能部门没有广泛收集医疗行业信息、竞争对手的情况和患者的需求，预算指标设置缺乏依据，导致预算失败。预算管理缺乏绩效考核或考核过程中信息不透明，导致医院预算松弛或流于形式，战略目标难以实现。

4 公立医院全面预算管理的改进策略

4.1 建立战略传导式全面预算管理

公立医院要深刻把握全面预算管理内涵，始终坚持卫生事业公益性方向，建立核心价值观，把人民群众身体健康放在战略地位。全面预算管理要紧盯重要政策、重要领域和重大项目，做到“花好钱，做好事”，让医疗改革的成果惠及民生。预算评价机制须体现“生命至上”的价值追求，要扩展服务、提高质量，提高公共资源的配置和使用效率，做到经济效益和社会效益双赢，提升创新发展能力，保证患者满意度不断提高。

全面预算管理的起点是战略，预算考核是战略转化落地的保障工具。战略目标是全面预算管理的导向,对医院战略目标逐级分解细化，把“口号式”战略转化为可操作性的具体目标。医院结合岗位职责和业务重点把战略目标传导到每一位员工，员工完成个人目标的同时，促进医院战略的实现。

公立医院通过引入PDCA循环理念，应用到全面预算管理中，通过计划、实施、检查和行动，将团队、科室的预算目标和行动计划相结合。

每年的所需编列预算，在行动计划中呈现，由行动计划证明预算编制和战略目标的关联性。以行动计划对评价的结果进行处理，成功的经验给予推广，失败的教训予以总结，保障全面预算管理阶梯式螺旋上升。通过战略传导式全面预算管理，控制医药费不合理增长，降低医院运行成本，引导医院提高效率、化解运营风险、节约社保资金、降低患者就医负担。

从公益性角度设定预算目标，把患者满意度、门诊次均费用和住院次均费用作为社会效益评价绩效指标，通过良好的医疗服务和高质量的医疗技术，在患者中建立良好的口碑，进而提高门诊就诊量，实现社会效益与经济效益的“双丰收”。

4.2 全面树立预算管理意识

全面预算目标是公立医院整体的共同价值追求，是全体职工行为的方向。由于存在部门、职工的个体差异，如文化程度、技术水平、思维观念的差异，这需要全面预算管理来调节，使全院职工参与到全面预算管理的过程中。

预算要成功，需要广纳各方的建议，通过脑力激荡的方式邀请职工代表一起讨论，也可以向其他标杆医院学习，或邀请专家指导。树立全面预算管理意识，全院职工以主人翁姿态对预算管理加以认同，实现自我价值观念与医院整体战略目标统一协调。

4.2.1 发挥规划、协调功能

公立医院把战略融入全面预算管理中。通过全面预算协调医院上下、内外之间的关系，调动全体职工的积极性和创造力，形成“认同感”和“向心力”，使全院职工自觉树立预算管理的认识，推动医院精细化管理。

4.2.2 发挥控制、监督功能

全面预算管理可以增强全体职工的荣誉感和责任感，具有强大的激励作用。通过强化全面预算监督管理，树立积极向上的思想观念和行为准则，使每位职工自觉地维护医院声誉，提升医院知名度和社会形象，获得患者的信赖和好感，产生良好社会效益。同时，增强医院内在发展实力，推进“减量增质”的“内涵式”发展战略和精细化预算管理，使管理者的决策有的放矢，有效地提升医院的经济效益。

4.2.3 发挥考核、评价功能

在公立医院的预算管理中，构建公平、公正、合理的预算考核和评价体系尤为重要。通过预算的考核和评价，激发部门和员工的内在潜力，可以评估管理者的业绩。

建立预算考核激励机制，是全面预算管理中不可缺少的关键。通过物质激励、精神奖励和制度激励，激发全体职工完成预算的内在动力。

强化预算的约束力，以绩效考核为中心，建立评价标准，把全面预算的执行和岗位、行为、业绩和薪酬高度统一起来，保证预算考核对内具有公平性，对外具有竞争性。有效的运用考核评价机制，激发员工完成预算的主动性，从而增强医院的活力，提升医院品质竞争力和社会效益。

4.3 推进预算管理、绩效管理一体化建设

公立医院的绩效管理以预算为对象，在结果导向的基础上完成对预算的闭环管理。管理方面侧重于机制上改进和效能提高，绩效管理贯穿于预算编制、预算执行、预算考核的每一个环节，对预算形成了有力的支撑。

医院通过树立绩效理念，把绩效管理嵌入全面预算的全过程，把预算编制、执行、监督评价与绩效激励共同纳入预算绩效一体化建设。建立从战略目标为导向，实行绩效监控保障预算执行，绩效评价推进预算考核，以结果应用实现全面预算闭环管理，不断降低病种成本、合理配置医疗资源、提高技术服务能力的全面预算管理模式。

公立医院秉持按劳分配原则，以重技术、重实效、重贡献为导向，按照医院的战略目标和管理侧重点，建立以社会效益和经济效益为主要内容的预算评价体系。通过全面预算规范各项收入与支出的划分，严格控制病种成本。通过绩效管理适当向效率高、风险大、工作量大的临床科室倾斜，进而防范医生道德风险和诊疗病人时出现逆向选择，切实推进公立医院全面、高效与可持续发展。

第一，在预算编制环节。引入绩效事前评估，结合年度计划确定绩效目标，实行“混合式”预算编制机制，关注产出和结果，保证科学决策。

第二，在预算执行环节。强化绩效的运行监控，对预算执行和绩效目标“双监控”，通过绩效运行监控实现预算与绩效的一体化。

第三，在预算考核环节。通过绩效评价，管理层发现存在的问题，及时进行沟通和反馈，分析原因，制订改进计划，助推组织战略的实现。

预算绩效管理一体化建设理念是“指标量化、全员参与、要素集成、过程控制、全天候评价、全方位激励”。

公立医院通过构建关键指标体系传递战略导向，实现核心指标量化。通过全面预算管理将资源最大化，设定积极预算目标全力以赴，将资源由核心能力转化为价值，以优质服务吸引患者，为医院带来经济收益和人民的健康福祉。

4.4 数字化赋能，构建信息化平台

在数字化的浪潮中，全面预算管理模块存在着需求缺口，这是公立医院数字化进程中亟待改善的薄弱环节。数字化医院智慧运营平台可以深入业务场景、聚合数据，融入组织管理、业务流程、运营模式，发挥预算管理的最大效能。信息化平台立足于预算管理的“公开化、全真化、实效化、数字化”，多系统数据集成把预算控制提前至事前和事中，打破各部门各系统的壁垒。从“数据统计分析、决策支持”到“数据服务、数据驱动”，实现以预算指标为核心、归口管理为纽带、绩效管理为保障的数字管理体系。公立医院在面对互联扁平，技术革新，唯有运用数字化科技，加速转型升级，方能与时代并存、与挑战共进。

4.5 引入问责机制，硬化预算约束

公立医院是全面预算管理的责任主体。党委书记和院长是全面预算建立和实施的首要责任人。项目责任人对项目预算承担主要责任。问责制是责任落实的保证，是责任心提升的基石。

明晰的问责制，促进公立医院改善全面预算管理实施环境，构建绩效管理文化。建立健全问责机制，营造“责任氛围”，强化责任意识，有助于医院从整体把握影响全面预算管理的关键因素。

公立医院将全面预算管理贯穿经济活动的全过程，不断完善各项管理制度，在全面预算全过程中嵌入绩效的理念和措施，促进了预算的公开和可问责性，有助于推进医院治理体系和治理能力现代化。绩效管理监督的效力是全面预算责任的承担，树立责任意识，通过强化问责，硬化预算约束力。

5 结论

综上所述，深入贯彻落实以习近平总书记为核心的党中央关于加强预算绩效管理作出的重要决策部署，做到既“用好”又“管住”公立医院的钱袋子，用高质量预算管理助推医疗产业高质量发展。在当前和今后一个时期，公立医院仍处在战略机遇期，随着医疗机构收支规模扩大，基础设施建设、科研投入等方面对财政资金的需求迅速增长，必须尽快构建“全方位、全过程、全覆盖”的全面预算管理体系，实现预算和绩效管理一体化，克服管理的瓶颈，提高管理水平和实施效果。