多层螺旋CT征象与灌注参数对周围型小肺腺癌淋巴结转移的评估价值

夏 宾 朱景瑞 谭华伟 葛 涛 白永杰

肺癌又称原发性支气管肺癌，起源于支气管黏膜上皮，依据最新癌症统计数据统计结果显示，肺癌5年总体存活率仅17%[1]。近年来，由于环境恶化，肺癌发病率逐年升高，其中肺腺癌发病率上升趋势尤其明显，已占非小细胞肺癌40%以上[2]。肺腺癌大多为周围型肺癌，来源于较小支气管，少数发生于大支气管粘液腺，周围型小肺腺癌发生在三级支气管(段级)以下[3]。临床上对于肺癌诊断包括影像学检查、肿瘤标志物检测、支气管镜检等，其中影像学检查具有方便快捷、无创、定位准确、准确性高等优势[4]。直径<3 cm的周围型小腺癌CT上常表现为孤立性肺结节，且周围型肺腺癌有时早期即发生血行转移，而淋巴结转移则发生较晚，鉴别较困难。多层螺旋CT (multi-spiral computed tomography，MSCT) 具有高空间分辨率，是肺部疾病诊断应用范围最广的检查方式，在细微结构显示方面较常规CT扫描得到大幅度提升[5]。MSCT灌注成像，是通过静脉注入对比剂的同时选定层面进行扫描，计算局部组织血流灌注量，进而评价组织或器官的灌注状态，可以反映肿瘤血管密集度以及毛细血管通透性变化。本研究分析多层螺旋CT征象与灌注参数对于周围型小肺腺癌淋巴结转移的评估价值，旨在为疾病临床诊断和评估提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年2月至2020年12月病理确诊为周围型小肺腺癌的患者90例，其中男性39例，女性51例；年龄36～79岁，平均(63.15±10.18)岁；病变部位：右肺上叶28例，右肺中叶10例，右肺下叶14例，左肺上叶23例，左肺下叶15例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经病理检查证实为周围型小肺腺癌，直径<3 cm；手术切除病理检测或介入穿刺前未经手术、放疗、靶向治疗等；影像学检查与病理检查时间间隔不超过2周；影像学图像质量佳，不影响结果判段；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤性；合并肺不张等其他肺部疾病；妊娠或哺乳期妇女；合并严重心、脑、肝、肾等严重器质性病变；不能有效配合影像学检查。

1.3 方法

1.3.1 MSCT扫描 采用GE Light Speed VCT，患者入室后，取仰卧坐，头先进，扫描范围：从肺尖至肋膈角尖端水平。扫描参数设置：电压120 kV，电流Auto-mA(240～700 mA)，Pitch：0.984：1，Speed：39.37 mm/rot，转速：0.8 s/rot，层厚5 mm。增强扫描中高压注射器采用美国瑞达双筒注射器，造影剂使用碘海醇(300 mgI/m1)，用量80～100 ml，注药速度3.0～4.0 ml/s，层厚、层间距均为5 mm，原始数据行冠位MPR重建，重建层厚3.0 mm。

1.3.2 图像处理 所有图像由2名高年资影像科医生单盲法处理，统计重建图像中肿瘤形状、位置、直径、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、病灶-肺界面、淋巴结界面情况及增强CT值。根据灌注图像数据测量分析患者血容量( BV) ，血流量( BF) 和强化峰值( PEI)，当医师意见不一致时，参考上级医师的意见协商统一。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0，计数资料以例数表示，组间比较通过卡方检验，采用Logistic回归分析与周围型小肺腺癌淋巴结转移相关的CT征象及参数，以病理检查结果为诊断金标准，通过受试者工作曲线(ROC)分析MSCT对淋巴结转移的评估效能。

2 结果

2.1 90例患者淋巴结转移情况分析

本研究90例直径小于3 cm的周围型小肺腺癌中共有21例发生淋巴结转移，发生率为23.33%，手术清扫806组合计2549枚淋巴结，平均每例清扫9组28.3枚淋巴结，其中经临床病理证实共49组，61枚淋巴结为阳性。

2.2 不同淋巴结转移状况患者CT征象比较

不同淋巴结转移状况患者肿瘤位置、肿瘤增强CT值、病灶-肺界面、分叶征、淋巴结边界征象比较(P>0.05)；有淋巴结转移患者毛刺征、胸膜凹陷征比例高于无淋巴结转移患者，肿瘤直径、纵膈或肺门淋巴结短径大于无淋巴结转移患者(P<0.05)，见表1。

表1 不同淋巴结转移状况患者CT征象比较/例

2.3 不同淋巴结转移状况患者MSCT灌注参数比较

不同淋巴结转移状况患者MSCT灌注参数BV值比较(P>0.05)；有淋巴结转移患者BF值 、PEI值低于无淋巴结转移患者(P<0.05)，见表2。

表2 不同淋巴结转移状况患者MSCT灌注参数比较

2.4 影响周围型小肺腺癌淋巴结转移的MSCT征象与灌注参数多因素分析

将上述因素差异有统计学意义项纳入多因素Logistic回归模型，以淋巴结转移结果作为因变量，以上述差异有统计学意义项作为自变量，并进行赋值：肿瘤直径(<1 cm=0，1～2 cm=1，2～3 cm=3)、毛刺征(无=0，有=1)、胸膜凹陷征(无=0，有=1)、纵膈或肺门淋巴结短径(≤5 mm=0，6～9 mm=1，≥10 mm)，Logisitic回归分析显示：肿瘤直径大、毛刺征、胸膜凹陷征、纵膈或肺门淋巴结短径、低BF 值、低PEI值是影响周围型小肺腺癌淋巴结转移的独立危险因素。见表3。

表3 影响周围型小肺腺癌淋巴结转移的MSCT征象与灌注参数多因素分析

2.5 MSCT扫描对周围型小肺腺癌淋巴结转移的评估价值

肿瘤直径、毛刺征、胸膜凹陷征、纵膈或肺门淋巴结短径、BF 值、PEI值联合评估周围型小肺腺癌淋巴结转移ROC曲线下面积为0.882，高于各项指标单独评估0.681、0.652、0.644、0.728、0.669、0.661(P<0.05)。见表4、图1。

图1 MSCT扫描对周围型小肺腺癌淋巴结转移的评估价值

表4 MSCT扫描对周围型小肺腺癌淋巴结转移的评估价值

3 讨论

随着临床诊断技术不断提高以及人们体检意识的增强，周围型肺小腺癌发现率得到显著提高，淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[6]。肺腺淋巴结非常丰富，淋巴结转移为周围型小肺腺癌转移主要途径，一部分淋巴微转移不易被临床检查发现，严重影响肺癌外科治疗效果，准确判定淋巴结转移对制定周围型小肺腺癌治疗方案、评估患者预后具有重要价值[7]。

胸部CT是临床使用最为广泛的无创性N分期方法，依据淋巴结大小判断淋巴结转移，胸部CT上>1.0 cm的淋巴结被认为是病理性淋巴结。Yang等[8]研究显示通过淋巴结的大小判断纵隔淋巴结转移敏感性和特异性分别可达到51%和85%。依据淋巴结的大小判断淋巴结转移虽具有一定的准确性，但仍存在较高的假阴性和假阳性。CT检查空间分辨率高，是临床肺部病变应用最广的影像学检测形式，MSCT是基于单层螺旋CT上发展起来的重要检查手段，可不间断采集数据，同一时间得到多个层面图像数据，扩大了扫描覆盖范围，缩短了扫描时间，提高了分辨率[9]。

MSCT灌注成像是通过无创方法，从而获得活体组织生理参数，一次扫描可得到重建不同层厚 CT 图像的数据，且成像速度快，能较大范围进行容积扫描,灌注参数BF、BV、PEI不仅能够反映出血管的密集程度，在一定程度上也可以反映出毛细血管的通透性变化，因此可作为反映癌组织肿瘤生理变化的指标[10]。本研究通过对比分析有淋巴结转移与无淋巴结转移患者MSCT征象与灌注参数差异，通过ROC曲线探讨其对对于有无淋巴结转移的评估价值。

肿瘤大小在预测淋巴结转移中的作用仍有争议。Farjah等[11]研究则认为对于直径≤1 cm和1～2 cm的肿瘤，N2转移频率分别为25.0%和4.3%，说明即使直径较小肿瘤，淋巴结仍存在着转移风险，而范懿魏等[12]研究发现肿瘤大小是临床非小细胞肺癌患者淋巴结转移的危险因素。本研究中肿瘤直径与淋巴结转移的发生有关，周围型小肺腺癌瘤体直径越大，越容易出现淋巴结转移。纵膈或肺门淋巴结肿大是周围型小肺腺癌淋巴结转移最重要影响因素之一，随着纵隔/肺门淋巴结短径增大，发生淋巴结转移的概率也随之增加。毛刺征是边缘放射刺影，是由于肿瘤浸润程度加深，浸润部分牵拉周围组织形成的征象。本研究中有淋巴结转移患者出现毛刺征的比例高于无淋巴结转移患者，毛刺征出现主要以侵犯周围间质为主，引起淋巴管增生，易侵入间质淋巴管，与肺癌淋巴转移有一定关联，出现毛刺征往往代表肿瘤细胞的增殖活跃，易侵犯周边淋巴管，导致淋巴结转移。一般认为，胸膜凹陷征形成病理基础为肿瘤内纤维化，该征象由瘤周纤维反应增生致胸膜收缩导致[13]。胸膜凹陷是肺癌侵袭脏层胸膜常见征象，胸膜凹陷征阳性患者往往预后差。王娟等[14]分析101例周围型小肺腺癌患者淋巴结转移相关CT征象，发现肿瘤淋巴结转移不仅与淋巴结大小相关，还与胸膜凹陷等多种CT表现有关。本研究发现胸膜凹陷征是发生淋巴结转移的独立危险预测因素，与上述研究结果一致。MSCT灌注成像可为肿瘤生长与分级提供相关生理参数，灌注参数(BF，BV，PEI)不仅反映血管密集程度，在一定程度上也反映毛细血管通透性变化，可作为肺腺癌组织肿瘤生理变化指标[15]。本研究中较无淋巴转移患者相比，有淋巴转移患者的PEI值和BF值明显降低。本研究联合MSCT征象与灌注参数评估周围型小肺腺癌淋巴结转移ROC曲线下面积达到0.882，高于纵隔/肺门淋巴结短径评估曲线下面积0.728，MSCT可对周围型小肺腺癌是否发生淋巴结转移提供信息依据。

综上所述，周围型小肺腺癌淋巴结转移与肿瘤直径、纵隔/肺门淋巴结短径、毛刺征、胸膜凹陷征以及灌注参数PEI值、BF值有关，MSCT扫描在判断周围型小肺腺癌患者出现淋巴结转移的风险评估方面具有较高的应用价值。