早期与晚期新生儿感染性肺炎的临床表现及超声特点分析

樊建峰，张广英，李华林，陈 旭

（1.山东第一医科大学附属淄博妇女儿童医院超声科，山东 淄博 255000；2.山东第一医科大学第一附属医院超声诊疗科，山东 济南 250014）

肺炎是新生儿常见呼吸道疾病，导致每年约上百万患儿死亡，约占全球新生儿死亡总人数的10%。与其他肺部疾病不同，新生儿感染性肺炎（infectious pneumonia，IPN）发病快、进展快，若不及时治疗，患儿可出现呼吸衰竭、败血症，甚至死亡［1］。胸部X 线和CT 检查一直是临床上主要的影像检查方法。但X线检查的特异性和敏感性均较低，CT 检查价格高、辐射剂量大、床旁检查不方便。肺脏超声利用超声波伪像进行疾病的诊断和鉴别诊断，操作简便、重复性强、无辐射，便于床旁开展，已在临床成功应用［2-7］。本研究旨在分析比较早期与晚期新生儿IPN 的临床及超声表现差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山东第一医科大学附属淄博妇女儿童医院2019 年1 月至2020 年8 月收治的49 例新生儿IPN 患儿为研究对象，均符合《实用新生儿学》中新生儿IPN 的诊断标准［8］。

依据日龄［9］，将49 例新生儿分为早期组25 例，晚期组24 例。早期组25 例中，男10 例，女15 例；日龄0～7 d，体质量1.3～2.9 kg，平均（2.7±0.63）kg；经阴道分娩20 例，剖宫产5 例；足月儿16 例，早产儿9 例。晚期组24 例中，男17 例，女7 例；日龄8～28 d，体质量2.9～4.0 kg，平均（3.0±0.55）kg；经阴道分娩19 例，剖宫产5 例；足月儿14 例，早产儿10 例。本研究经医院伦理委员会批准，均得到患儿家属的知情同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①具有体温异常、咳嗽、吐沫/口腔流液、呼吸困难、吸气性三凹征等1 个以上的临床表现；②肺部可听及粗细不等的干、湿啰音；③血常规明显异常，如白细胞和/或C-反应蛋白水平明显升高；④胸部X 线检查表现为双肺纹理增多，可见斑片状高密度影，边缘模糊，部分呈磨玻璃样改变。

1.2.2 排除标准 ①出现肺出血、气胸等影响超声检查结果的严重并发症；②无显著感染的实验室证据；③符合呼吸窘迫综合征或胎粪吸入综合征的患儿；④合并明显的先天性胸廓发育不良的患儿；⑤部分临床资料缺失、信息不完整的患儿。

1.3 仪器与方法 采用Hitachi Aloka Noblus 型床边彩超机，线阵式探头，探头频率2～12 MHz，机器增益调整至最大灵敏度并消除噪声信号。为避免机器自身造成的检查误差，每次检查的预设条件保持一致。消毒超声探头及双手，避免院内交叉感染。参照2019 年修订的《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》中的分区扫查法［10］，在患儿安静状态下，取仰卧位、侧卧位或俯卧位行全方位扫查，依据双侧乳头连线，把胸骨旁线、腋前线、腋后线将双肺分为6 个区域12 个肺野，并做好记录以备后续分析。

1.4 超声观察指标 观察各肺段及肺野内胸膜线连续性、A 线是否存在、B 线有无增多、有无肺实变及实变区域大小、是否合并支气管充气征、是否有肺泡-间质综合征、胸腔有无积液等。

1.5 统计学处理 运用SPSS 22.0 软件行数据分析。计数资料以例数或率（%）表示，组间比较行χ2检验，其中符合正态分布的基本信息资料和数据结果组间比较行两样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组吐沫/口腔流液、体温异常、咳嗽、肺部干湿啰音、吸气性三凹征等临床表现差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。2 组A 线消失、B 线增多（图1～5）、胸膜线异常（图3）、肺泡-间质综合征（图1）、胸腔积液（图4）等超声表现差异均无统计学意义（均P＞0.05），而2 组肺实变与支气管充气征（图2）差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。

图1～5 新生儿感染性肺炎的超声图像 图1 患者，男，10 d，肺泡-间质综合征改变，胸膜线模糊，A 线消失，多个肋间隙存在融合B 线 图2 患者，女，1 d，肺野内胸膜下肺部分实变（粗箭）及支气管充气征（细箭），可见A 线消失及致密B 线（三角箭）图3 患者，男，8 d，肺野内部分胸膜线模糊消失（细箭），可见A 线消失及散在B 线（粗箭）图4 患者，男，11 d，右侧胸腔见少量积液（粗箭）、A 线消失及散在B 线（细箭）图5 患者，男，2 d，肺野内可见A 线消失、稀疏B 线（细箭）及融合B 线（粗箭）

表1 早期与晚期新生儿感染性肺炎的临床表现比较 例（%）

表2 早期与晚期新生儿感染性肺炎的肺部超声表现比较 例（%）

3 讨论

新生儿IPN 的发生、发展机制是由于肺泡内气体交换面积的减小和病原体的影响，患儿可出现不同程度的缺氧和中毒感染症状，如精神反应差、食量减少、呼吸困难、吐沫/口腔流液、体温异常、咳嗽、肺部干湿啰音、吸气性三凹征等。肺内支气管管壁随炎症进展出现不同程度的水肿增厚，甚至管腔出现堵塞，完全堵塞时可引起周边肺组织不张。

呼吸系统疾病一直是超声医师检查的禁区，但随着对超声波和肺部相关疾病认识的不断深入，超声已成功应用于肺部疾病的诊断中，并逐渐在临床工作中显示出优势，如诊断新生儿IPN、湿肺、呼吸窘迫综合征等新生儿常见病，相比传统X 线床旁检查，超声机器较小、移动灵活方便，可实时观察病情进展，且无辐射。Bourcier 等［11］研究显示，肺脏高频超声检查成人肺炎的敏感度显著高于X 线检查。另外，超声检查对儿童时期肺炎也具有重要作用［12］。不少学者已证明超声检查诊断新生儿肺部相关疾病准确率较高［13］。

超声检查时胸膜正常呈现为一条高回声线，随呼吸运动而有节律的运动。胸膜线下方可见多条相互平行、间距相等的A 线［14］，其物理本质是一种超声波的混响伪像。当肺脏因炎症损伤、胸膜下渗出液体增多时，超声图像中会显示出数量不等的垂直于胸膜的强回声线，称为B 线［15］。B 线提示显示区域肺组织含水量异常增加。有研究发现，同一幅图像内数条B 线之间距离约7 mm 时，说明渗出液数量相对较少；同一幅图像内数条B 线之间距离约3 mm 时，说明渗出液数量相对较多，肺内气体减少，以此可反映肺炎渗出程度［16］。当肺泡内完全被渗出液填充时，即发生肺实变［17］，超声图像显示为类似肝脏样的回声。目前，关于肺部超声征象在早期及晚期新生儿IPN的肺部诊断效能的研究较少。新生儿呼吸系统结构及功能发育随年龄增长不断完善，新生儿IPN 高频超声声像图表现主要有胸膜线异常、A 线消失、B 线增多、肺实变，部分患儿有空气支气管征、肺泡-间质综合征及胸腔积液。目前，对以上征象尤其是肺实变和空气支气管征（新生儿IPN 较严重的病变），在早期、晚期新生儿间是否存在差异的报道较少。本研究发现，胸膜线异常、A 线消失、B 线增多虽为IPN 的非特异度征象，但诊断敏感度在新生儿时期均较高。且肺部超声显示，早期新生儿IPN 肺实变和充气支气管征出现率较晚期高，原因可能是新生儿IPN 为肺泡内因炎症导致渗出液积聚，通过支气管向周边进展，早期新生儿相比晚期新生儿支气管腔较小，更易堵塞。

此外，本研究虽2 组患儿体质量、性别差异有统计学意义，但新生儿体质量与年龄呈正相关，性别不是肺炎影响因素，因此不影响本研究2 组患儿的可比性。早期与晚期新生儿IPN 的临床表现存在一定差异，其中早期新生儿IPN 的吐沫/口腔流液、体温异常、咳嗽、肺部干湿啰音、吸气性三凹征等临床症状的出现率明显低于晚期新生儿IPN。因为早期新生儿机体反应能力较差、肺活量相对不高，所以肺炎患儿临床表现不典型，如咳嗽和体温升高均不明显，提示临床医师评估病情时不能完全依靠患儿的临床症状，还应结合影像学检查结果，从而避免漏诊、误诊的可能。

本研究存在一定不足：样本量相对较小，且主要来自新生儿重症监护病房，在诊断评价上可能存在一定偏差；部分患儿呼吸道分泌物菌群培养方面临床提供数据不全面、参考数据有限，纳入病例中可能有吸入性肺炎患儿。

综上所述，超声是现阶段临床诊断新生儿肺炎的重要手段。新生儿IPN 肺部超声以胸膜线模糊、A线消失及B 线增多为最常见表现，早期新生儿IPN肺实变、支气管充气征表现较晚期新生儿IPN 更明显，而临床症状和体征差异不明显。因此，临床医师准确掌握不同时期患儿肺炎的临床症状和超声表现，有助于IPN 的明确诊断并及时制订合理治疗方案，对提高治愈率、降低患儿死亡率有重要意义。