胎盘粘连与胎盘植入的MRI 鉴别诊断

王 亚，王 忠，王 强，郑晓林，陈佩珊

（1.广东省东莞市妇幼保健院放射科，广东 东莞 523000；2.广东省东莞市人民医院放射科，广东 东莞 523000）

侵袭性胎盘是一种严重的产科疾病，发生率高达1/500［1］，根据胎盘滋养层侵袭子宫肌层的不同程度，分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透3 种类型［2］，其中胎盘穿透易诊断，而胎盘粘连及植入由于目前对其征象认识不足，诊断与鉴别困难［3-4］。在临床治疗方面，胎盘粘连仅需行普通诊刮，胎盘植入则需提前采取预防措施，以免生产过程中大出血导致子宫切除的风险，故术前明确诊断至关重要。但胎盘植入的产前诊断尚无准确、可靠的方法，现有的MRI征象无法满足诊断需要。目前，对胎盘与肌层之间蜕膜（子宫胎盘界面）异常表现，及不同征象引发上述危险因素鲜有报道。本研究通过观察胎盘粘连与胎盘植入蜕膜的MRI 表现，用logistic 回归分析探讨胎盘植入的相关危险因素，并采用ROC 曲线判定单项诊断和联合诊断对胎盘粘连与胎盘植入的鉴别诊断价值，以提高对两者的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年12 月至2019 年12 月在东莞市妇幼保健院收治的76 例胎盘粘连及植入患者，均为单胎妊娠，年龄23～44 岁，平均（32.29±4.49）岁；孕28～38 周，平均（33.21±3.03）周；其中初产妇6 例，经产妇70 例；剖宫产史59 例，人工流产史57 例，阴道不规则出血48 例。纳入标准：经手术病理证实的胎盘粘连及植入患者，胎龄≥28 周，临床及MRI 资料完整、无争议。排除标准：资料不完整、图像伪影重、胎龄＜28 周者。按手术病理所见及临床分型标准［5］分为胎盘粘连组（50 例）和胎盘植入组（26 例）。本研究经医院伦理委员会讨论通过，患者签署MRI 检查知情同意书。

1.2 仪器与方法 76 例均行常规MRI 平扫，采用GE HDX 3.0 T MRI 仪，8 通道体部线圈。患者取仰卧位及侧卧位，膀胱半充盈，足先进，手放于胸前，以耻骨联合为扫描起点，扫描范围至宫底部以上2 cm。

仰卧状态行屏气下快速成像，扫描序列与参数：①矢状位和冠状位FSE T2WI 序列，TR/TE 2 900 ms/80 ms，层厚/层距6.0 mm/8.0 mm，矩阵320×256，翻转角90°，激励次数1，冠状位视野30 cm×30 cm，矢状位视野26 cm×23 cm。②矢状位DWI，SE-EPI 序列，b 值0、800 s/mm2，TR/TE 4 200 ms/66 ms，层厚/层距6.0 mm/8.0 mm，视野34 cm×30 cm，矩阵96×130，翻转角90°，激励次数6。③矢状位三维肝脏容积快速采集序列（liver acceleration volume acquisition，LAVA），TR/TE 2.9 ms/1.3 ms，层厚/层距4.0 mm/2.0 mm，视野32 cm×36 cm，矩阵320×224，翻转角12°。适当排空膀胱，行侧卧状态下矢状位T2WI FSE 序列扫描，参数同仰卧位。

1.3 图像分析 在GE AW 4.5 工作站同一层面矢状位T2WI 图像上测量血管直径。观察异常胎盘的位置、边缘形态（与子宫肌层交界面处）、交界面血管情况，以及异常胎盘处蜕膜的完整性。胎盘内血管异常定义为在单次快速自旋回波（SSFSE）序列上呈暗色，通常直径≥6 mm，血管较多。异常胎盘边缘即病变交界面处胎盘边缘表现，分为3 类：1 类，交界面呈锯齿样（图1）；2 类，交界面呈凸面样膨隆，范围较广（图2）；3 类，局灶性结节样膨隆，范围局限（图3）。

图1 胎盘植入MRI 及病理图像。患者，女，40 岁，孕34 周。图1a，图1b 分别为矢状位T2WI、矢状位DWI 图像，DWI 示植入区域呈锯齿样改变，T2WI 示蜕膜线中断，未见明确锯齿样改变（箭）；图1c 为病理图像，星形表示绒毛组织，圆形表示子宫肌层，子宫肌层内间杂绒毛组织（HE 染色，低倍放大）图2 胎盘粘连MRI 及病理图像。患者，女，33 岁，孕32 周。图2a，2b 分别为矢状位T2WI、矢状位DWI 图像，示条面状膨隆（箭），该处蜕膜线中断；图2c 为病理图像，星形表示绒毛组织，圆形表示子宫肌层，绒毛组织附着肌层边缘（HE 染色，低倍放大）图3 胎盘粘连MRI 图像。患者，女，35 岁，孕35 周。图3a，3b 分别为矢状位T2WI、DWI，胎盘局限性膨隆（箭）：后壁粗箭表示胎盘局限性膨隆；上方细箭表示正常胎盘，见蜕膜低信号；下方细箭表示交界面积肌层多发血管，DWI 示该处胎盘磁敏感伪影重，显示不佳。图中圆圈表示测量值区域 图4 DWI 信号比值、异常胎盘边缘类型单项和联合诊断胎盘植入的ROC 曲线图

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。比较2 组病变特征：T2WI 和DWI 上，异常胎盘信号强度与正常胎盘信号强度之间的比值（信号强度比值）及其MRI 形态特征。计数资料采用χ2检验，计量资料采用Shapiro-Wilk 检验对样本行正态性检验，对不符合正态分布的样本行非参数Kruskal-Wallis H 检验。

采用二元logistic 回归分析胎盘植入的临床及MRI特征，设胎盘植入为因变量，选择7 个相关因素［即临床特征（孕妇年龄、剖宫产史）及MRI 特征（前置胎盘、胎盘与肌层交界面形态、胎盘与肌层交界面有无血管、DWI 信号强度比值、T2WI 信号强度比值）］为协变量，建立回归方程，检验各变量对因变量的影响。对差异有统计学意义的特征进行诊断性试验，同时绘制ROC 曲线，包括分析单项和联合诊断的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床特点比较 76 例患者中，胎盘粘连50 例（共58 处病灶），胎盘植入组26 例（共31 处病灶）。2 组患者在年龄、剖宫产史及是否合并前置胎盘方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 2 组临床特点比较

2.2 2 组MRI 表现及DWI、T2WI 信号强度比值比较2 组矢状位DWI 及T2WI 均表现为低信号蜕膜线连续性中断。胎盘粘连组8 例（16.00%）矢状位T2WI 上可见胎盘与子宫肌层交界面处流空血管，胎盘植入组6 例（23.1%）可见此征象。胎盘植入组异常胎盘边缘类型以1 类为主，胎盘粘连组以2、3 类为主，2 组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。2 组异常胎盘的DWI 均呈高信号，植入组信号强度比值高于粘连组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组T2WI 均呈稍高信号，T2WI 信号强度比值差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 2 组异常胎盘边缘表现类型 处

表3 2 组的DWI、T2WI 信号强度比值比较（）

表3 2 组的DWI、T2WI 信号强度比值比较（）

2.3 logistic 回归分析预测胎盘植入的MRI 及临床特征 选择的7 个相关因素中，以是否胎盘植入为因变量，logistic 回归分析显示异常胎盘边缘类型和DWI信号强度比值是诊断胎盘植入的危险因素（表4）。

表4 预测胎盘植入的危险因素的logistic 回归分析

2.4 ROC 曲线评价单项和联合鉴别诊断效能 以DWI 信号强度比值、异常胎盘边缘类型作为独立检验变量及两者联合检验变量行ROC 曲线分析，联合鉴别诊断胎盘粘连与胎盘植入的AUC 为0.95，高于单项鉴别诊断，差异有统计学意义（P＜0.05；表5，图4）。

表5 DWI 信号强度比值及异常胎盘边缘类型对胎盘植入的诊断效能比较

3 讨论

本研究采用不同序列和体位的扫描方法，发现矢状位T2WI、DWI 显示整体及细微结构更具优势。胎盘粘连组与植入组在剖宫产史、产妇年龄方面差异无统计学意义，提示临床特征对胎盘粘连及植入诊断无特异性，需行影像检查进一步诊断。以往研究认为，前置胎盘是侵袭性胎盘的主要危险因素［6］，本研究发现其在胎盘植入组与胎盘粘连组中差异无统计学意义，说明依靠胎盘位置无法诊断粘连或植入。

胎盘与子宫交界面异常是本研究观察的重点，2组患者均存在蜕膜中断征象，与手术、病理相符合，因此未行统计分析。笔者将植入及粘连区交界处的胎盘边缘MRI 异常形态归为3 种类型，发现2 组的异常胎盘边缘类型不同，且T2WI 及DWI 能较清楚显示，胎盘植入以锯齿样表现为主，胎盘粘连形态多规整，以膨隆或局限性突出为主，可能是由于胎盘植入时浸润到肌层的绒毛组织，降低了肌层的强度和弹性，导致局部子宫轮廓扭曲、呈放射状改变。而胎盘粘连是由于子宫壁边缘呈结节状、子宫轮廓局限性外凸，并未浸润子宫肌层。以往研究认为，胎盘内低信号灶、胎盘局部血管增多、膀胱局部幕状突起、子宫局限膨隆提示胎盘植入，但以上征象缺乏对胎盘与子宫交界面精细观察，且对膨隆描述较笼统［7-8］。本研究既有局限性膨隆，又有整个面的膨隆，这可能解释了诊断胎盘植入表现形态的多样性，但需更大样本发现及总结。有报道认为，肌层中断、内见团样与结节样高信号为胎盘植入直接征象，其对孕晚期肌层几乎呈线样改变缺乏特异性，易造成分级诊断困难［9］。笔者认为，胎盘与子宫交界面局限性膨隆并锯齿样改变更倾向于胎盘植入的诊断，而单纯局限性膨隆更倾向胎盘粘连的诊断。

从信号特点上来说，在DWI 上，胎盘呈稍高信号，肌层呈稍低信号，能清晰显示两者的差别，提高诊断敏感性。T2WI 上胎盘及肌层均呈稍高信号，缺乏对比性。有文献报道DWI 上胎盘局部高信号能诊断胎盘植入［10］；也有研究认为，DWI 磁敏感伪影、噪声较重，较难诊断［11］。笔者认为，当胎盘在DWI 上局限性信号增高时，通过矢状位DWI 上整体观较强，伪影相对较轻，认真观察绒毛与肌层之间的接触面，其光滑时多为粘连，当呈锯齿状或放射状改变时多为植入。另外，当肌层及胎盘内血管或血窦较丰富时，不适合选择DWI 进行观察，其磁敏感伪影较重，影响观察，可在2 个矢状位T2WI 综合观察交界面形态改变。陈凤英等［12］认为，胎盘内迂曲血管或跨子宫肌层及胎盘之间迂曲怒张血管提示胎盘植入可能。也有文献报道该征象仅提示胎盘异常，无法鉴别粘连与植入［13］。本研究显示该征象在两者间无差异，与后者报道相似；进一步的量化统计分析显示，两者DWI信号强度比值差异有统计学意义；说明DWI 信号强度对诊断胎盘植入有一定价值，信号强度值较高提示胎盘植入可能性大。信号强度比值是交界面处异常胎盘信号强度与正常胎盘信号强度之间的比值，在异常胎盘与正常胎盘选择同一层面，在DWI 及T2WI序列上同一位置测量，可消除测量值的不稳定性，使数据客观可靠。

关于影像特征对胎盘植入的诊断价值已有较多报道［7，13-15］，而联合多个参数分析其预测胎盘植入价值的研究较少。本研究选择7 个单因素为自变量行二项分类logistic 回归分析，得到病变胎盘边缘类型与DWI 信号强度比值是胎盘植入的危险因素，联合诊断模型的建立可提高对胎盘植入诊断价值。Chen 等［7］通过回归分析发现，胎盘膨出Ⅱ型（胎盘与子宫交界面显示有扭曲征象，即扭曲征象和子宫肌层血管过多）是鉴别胎盘植入和胎盘粘连的MRI特征性表现，本研究与之相似。同时ROC 曲线显示，交界面类型联合DWI 信号强度比值对胎盘植入与胎盘粘连具有较高的鉴别诊断价值。本研究不足之处是样本量较小，需扩大样本量进行验证；对附着处血管情况描述不够细微，需进一步探讨。

综上所述，胎盘异常时DWI 信号增高，胎盘植入时胎盘与子宫交界面形态多呈锯齿样改变，胎盘粘连时交界面多呈膨隆样改变。DWI 信号强度比值与病变胎盘边缘类型两者联合对胎盘粘连与植入具有较高的鉴别诊断价值，可为临床诊断提供参考。