协同治理视角下体医融合应对青少年近视的协同评价模型研究

吴亚婷，黄 越

(1.湖北医药学院 体育课部，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院 公共卫生与健康学院，湖北 442000)

健康中国视域下，青少年近视防控主体应从“以疾病治疗为中心”的医疗卫生部门向“以健康为中心”的非医疗性健康促进与生物医学干预部门协同的方向前移，以防为主，防治结合，联防联控。党中央国务院高度重视青少年视力健康问题，颁布《综合防控儿童青少年近视实施方案》(以下简称《实施方案》)。有两个关键词值得审思：其一是“综合”，意味着防控主体应该是多元协同，各司其职，形成联动；其二是“防控”，意味着防控手段既要体现防，也要体现控，二者缺一不可。按照《实施方案》的要求，医疗卫生部门与运动健康促进部门在青少年近视防控进程中应体现排头兵的责任与担当；两大部门作为实施近视防控的关键主体，通过协同实现非医疗性健康促进与生物医学干预相结合，是应对青少年近视的重要举措。从2020年底开始，国家已对各级地方政府、各职能部门防控效果进行综合评估，彰显了国家对青少年近视防控的决心。

1 理论基础

既有研究显示[1-2]，影响近视防控的障碍要素主要有近距离用眼、户外活动不足、营养因素、睡眠时长、光照条件等，且以障碍要素为干预内容的研究成果取得了很大进展。众多研究[3-4]趋于指向以多元主体协同，医疗卫生治疗与运动疗法，体育锻炼，延长户外活动时长结合来进行青少年近视防控。青少年近视大规模流行已成为全球性的公共卫生问题，我国儿童青少年近视防控和视力健康管理工作面临严峻的挑战，应充分发挥卫生健康部门的专业优势和运动健康促进部门的预防优势，改善儿童青少年视力不良状况[5]。体医融合应对青少年近视是在全民健康融入健康中国建设的语境下，将体育健康管理与服务行为和医疗健康管理与服务行为相融合，共同促进青少年视力健康。

健康中国视域下的体育管理主体行为本着“以人民为中心，以健康为导向”的理念，发展体育与健康事业[6]。体育健康促进的引导、监督、评价等管理工作成为体育管理主体的行为导向[7]。在青少年近视防控的进程中，体育管理主体需要不断加深体医融合应对青少年近视的战略意义的认知，增强合作意愿，在校园近视防控体育项目建设，国家体育与健康课程标准的实施，国家学生体质健康测试工作的完成，规范管理各类青少年户外活动和体育锻炼的场地设施等方面全面布局。因此，体育管理主体行为应该是以人民健康为中心,为体医融合应对青少年近视协同效应的产生，所采取的推广、规范、评价等行为。

体育服务主体行为是在体育管理主体的指导下开展近视防控的相关事务[8]。提供体育服务的事业单位对视力异常的青少年开展健康教育，有条件的可开具个人运动处方和视力保健处方；开展各类青少年体育活动和体育赛事，吸引青少年广泛参加体育运动；体育服务企业或组织加大对体医融合应对青少年近视效应的宣传与案例推广，增加适合青少年户外活动和体育锻炼的各类公共体育设施，并向青少年免费开放，为广大青少年参与体育锻炼提供个性化指导。为此，体育服务主体行为应该是提供体育服务的企、事业单位或组织，为满足青少年对视力健康的需求,所开展的体育与健康教育、体育活动与赛事、宣传推广及健康指导等服务行为。

在体医融合应对青少年近视领域，卫生管理主体行为体现在与体育管理主体行为的协同；卫生管理主体行为由“以疾病治疗为中心”转向“以健康为中心”的非医疗性健康促进与生物医学干预协同的方向[8]。做到早监测、早发现、早预警、早干预，拟定防控方案；开展视力监测，严格落实学生健康体检制度；推广中医药康复技术和方法，开展运动疗法相关研究，加强临床干预与运动疗法技术的应用。因此，卫生管理主体行为应该是强调非医疗性健康促进与生物医学干预协同的多元化视力健康促进行为，突出以防为主，防治结合，联防联控。

医疗服务主体行为是在卫生管理主体管理下开展各类健康服务。随着卫生管理主体理念的转变，医疗服务主体理应贯彻、落实大健康观，从提供“治疗”为中心的服务向提供“健康”为中心的服务转变，加大与非医疗性健康服务主体的协同并开展针对性的健康服务[8]。积极宣传推广预防青少年近视的健康科普知识与技能；更新青少年视力健康电子档案，并做好入学实时转接工作；按照诊疗规范进行矫治并定期进行复查。为此，医疗服务主体行为应该是为促进青少年近视防控所从事的健康教育、宣传、矫治、康复等视力健康服务行为。

在治理实践中，治理效应与制度设计密切相关[9]。科学而合理的制度设计能够充分调动多元主体的积极性和创造性，抑制不规范行为，从而使各种治理行为规范化运行，获得最大化的协同效应[8，10]。对于体医融合应对青少年近视的协同制度设计而言，协同制度设计就是为体育健康管理与服务主体和医疗健康管理与服务主体设计各种行为规范，这种行为规范明确了跨部门协同的价值导向，规定多元主体的权利和义务行为，制定体医融合的青少年近视协同防控保障体系，在权利和义务失衡时，有规范的救济与奖惩机制[8]。

在厘定体医融合应对青少年近视的多元主体的基础上，如何构建科学的协同效应评价模型，成为体医融合领域在推动青少年近视防控实践中转化的关键环节。协同效应评价指标如何确定？指标体系如何优化？评价指标权重如何求得？体育健康管理与服务主体和医疗健康管理与服务主体与体医融合协同效应的影响关系是什么？这一系列问题将在下文进行定量化剖析。

2 协同评价指标初拟

本评价模型以协同治理理论为基础，全面梳理国内外有关青少年近视防控的研究成果，借鉴《综合防控儿童青少年近视实施方案》《儿童青少年近视防控健康教育处方》《儿童青少年近视防控指南》《儿童青少年近视防控健康教育核心信息》的结构与指标。采用德尔菲法对17位专家进行三轮调查，第1轮专家调查内容以体医融合应对青少年近视的多元主行为的基本要素、维度与项目、可识别程度等为主要内容；第2轮专家调查内容以第1轮专家反馈意见、修改情况为具体内容并对相关指标进行了不同程度的修正；在前两轮专家调查的基础上进行第3轮专家调查，所有指标信息均获得认可；最终拟定体育管理行为(SMA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)、医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)5个一级指标为一阶因子，包括20个二级指标(观测指标)；二阶为5个一阶因子聚敛为1个因子(目标对象)，即协同效应(CGE)，详见表1。

表1 体医融合应对青少年近视的协同评价指标体系(初始)

3 协同评价指标体系的修正与优化

为获取客观、全面的指标，需对初始确定的协同评价指标进行修正与优化。在上述协同评价指标体系的基础上，形成由20个观测指标组成的青少年近视协同评价调查问卷，采用Likert 5级计分。按照统计学的要求，依据问卷题项选择1∶5～10倍量确定样本量，确定500份为样本总量。选取XX省2个地级市和1个县级市为调查范围，该3个县市均出台了相应的近视防控方案并明确了不同主体的防控职责并成立工作专班。对卫生健康委、教育局、体育局工作人员，三级甲等医院专兼职工作人员，医学类高等院校和体育类高等院校工作人员进行抽样调查。本次调查共计发放问卷500份，回收461份，有效问卷429份，有效率93.06%。采用SPSS 24.0统计软件包建立问卷编制数据库并进行项目分析和探索性因素分析。

3.1 观测指标项目分析

3.1.1 决断值(CR)

在所有样本中以27%进行观测指标高低分组，分为2个组别，前27%为高分组，后27%为低分组并以降序排列得分；通过独立样本t检验检验高低2个组别每个项目测量值的平均数的差异值是否达到显著水平(p<0.05)，进而检验429个样本各观测指标平均数的高低是否因分组产生差异；20个观测指标在独立样本t检验中高低分组平均数差异的t检验均达到显著水平(p<0.05)，20个观测指标的t值均大于3.0的遴选标准，介于10.814～18.500，远高于遴选标准，表明20个观测指标的鉴别度较好。为此，保留20个观测指标，进行后续分析，决断值(CR)详见表2。

3.1.2 观测指标与总分相关

除决断值(CR)作为观测指标项目分析的指标外，亦可采用观测指标与总分相关(Pearson相关系数)检验各个观测指标与总分的相关系数是否达到显著水平(p<0.05)，相关系数是否大于0.4的遴选标准，进而判断各观测指标与整体指标的同质性。20个观测指标与总分的相关达到0.01级别(双尾)显著水平，20个观测指标与总分相关达到高度相关，均大于0.4的遴选指标[11]，介于0.532～0.730，说明20个观测指标与整体指标的同质性较高，所测试的近视防控协同行为更为接近。为此，保留20个观测指标，进行后续分析，观测指标与总分相关系数详见表2。

3.1.3 观测指标同质性检验

将信度检验作为观测指标同质性检验指标其一。故将Cronbachα系数、删除后的α值作为遴选标准。青少年近视协同评价问卷内部一致性α系数为0.914，说明问卷20个观测指标内部一致性佳。校正指标与总分相关系数均大于0.4的遴选指标[11]，表示各观测指标与其余指标加总分数的积差相关系数呈现中高度相关，近视防控协同行为同质性佳；例如：观测指标SMA1与其余19个观测指标加总分数(SMA2+SMA3+…+CGE5+CGE6)的积差相关系数为0.513，呈现高度相关，SMA1与其余19个观测指标所测试的协同行为同质性上佳。观测指标删除后，问卷的内部一致性α系数会变小；倘若删除某一观测指标后，问卷的内部一致性α系数不降反增，则说明该观测指标测试特质与其他观测指标所测试的特质同质性较差，可考虑剔除；20个观测指标删除后的α值全部小于内部一致性α系数0.914，观测指标同质性好。综上标准，保留20个观测指标，进行后续分析，校正指标与总分相关、Cronbachα系数、删除后的α值详见表2。

表2 观测指标项目分析摘要

将共同性、因素负荷量作为观测指标同质性检验指标其二。在20个观测指标萃取过程中，采用主成分分析法限定抽取1个共同因素，通过共同因素来检验各观测指标的变异量，20个观测指标的共同因素均大于0.2[11]，介于0.277～0.545；20个观测指标的因素负荷量大于0.45的遴选指标[11]，介于0.527～0.738，说明20个观测指标测试的协同行为共同因素与各观测指标的关系密切。观测指标共同性、因素负荷量详见表2。

观测指标项目分析以决断值(CR)、观测指标与总分相关、校正指标与总分相关、删除后的α值、共同性、因素负荷量6个指标为遴选依据，20个观测指标均通过了各指标的检验，保留20个观测指标，初步判断协同评价指标具有一定的稳定性，可进行后续分析。

3.2 探索性因素分析

观测指标项目分析显示，20个观测指标均通过了各指标的检验。为确保理论结构与观测指标项目分析结果的一致性，对20个观测指标进行探索性因素分析，达到如下2个目的：(1)在项目分析的基础上进一步完善观测指标，使其变为一组较少而又彼此相关性较大的指标；(2)检验各一级指标的构建效度。由表3显示，问卷KMO值为0.918，各变量间存在共同因素，Sig<0.001，达到显著水平，20个观测指标适合进行因素分析。

表3 KMO 和Bartlett检验

探索性因素分析采用主成分分析法和kaiser正态化最大方差，以特征值大于1为提取标准，以因素负荷量大于0.45、是否优先归属同一级指标为观测指标剔除标准。通过3次因素分析，相继剔除了3个没有通过检验的观测指标：第1次剔除MMA1，第2次剔除SSA1，第3次剔除SMA4，变异累积率趋于稳定，达到66.50%。各观测指标的因素负荷量均大于0.45，且17个观测指标不同程度地归属为相应的一级指标。对理论基础、专家调查意见及初始的评价指标体系进行综合考量，将探索性因素分析提取的5个一级指标分别命名为体育管理行为(SMA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)、医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)。总之，提取的一级指标数目与其所包含的观测指标与理论结构接近并趋于稳定；探索性因素分析指标良好，共提取5个一级指标，剔除3个观测指标，最终保留17个观测指标，总体分析结果证明协同评价指标体系具有良好的建构效度，详见表4。

表4 探索性因素分析摘要

4 验证性因素分析

综合上述协同评价指标体系的修正与优化以及探索性因素分析的结果，本研究协同评价理论假设模型为二阶5因子模型(见图1)，一阶为体育管理行为(SMA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)、医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)5个因子，分别包括多个观测指标；二阶为协同效应(CGE)。该体医融合应对青少年近视的协同评价假设模型将接受验证性因子分析的检验。

图1 体医融合应对青少年近视的协同评价假设模型

4.1 一阶五因子模型验证性因素分析

运用AMOS 24.0统计软件包进行一阶五因子验证性因素分析，采用最大似然法(ML)进行模型拟合，详见图2。模型标准化分析显示：标准化的因素负荷量均大于0.5，介于0.58～0.87，观测指标与各一级指标的关系密切；各一级指标间的相关系数大于0.4，说明一阶五因子模型的结构设置合理；观测指标的多元相关平方大于0.3，说明一级指标对观测指标的解释能力可接受，观测指标的设置合理。卡方与自由度的比值为1.928，小于3，说明一阶五因子模型适配较好，可接受；模型适配度GFI为0.945，模型调整后的适配度AGFI为0.923，比较适配度CFI为0.965，大于0.9的适配优度标准，模型拟合良好；近似误差均方根RMSEA为0.047，小于0.08的适配标准，表明模型趋于稳定。综合各指标：一阶五因子模型整体适配度高，模型拟合理想，适应于二阶5因子模型的检验。

图2 一阶五因子验证性因素分析模型(标准化)

4.2 一阶五因子模型信效度检验

借鉴Garbarino和Johnson(1999)[12]的作法，统计结果显示(见表5)：标准化的因素负荷量均大于0.5，各一级指标在解释其对应的观测指标的变异量时绝大多数都能解释变异的50%以上，观测指标同质性高；项目信度(SMC)均大于0.3，观测指标被一级指标所解释的程度较高，17个观测指标具有足够的项目信度。依据Fornell和Larcker(1981)[13]的建议，采用组成信度(CR)与收敛效度(AVE)相结合的统计方法对其信效度进行检验得出：5个一级指标的组成信度(CR)分别为0.757、0.734、0.746、0.719、0.875，均大于0.7，各一级指标的内部一致性较高，模型的内部质量较好；5个一级指标的收敛效度(AVE)分别为0.514、0.482、0.496、0.392、0.638，均大于0.36[14]，各一级指标能解释其对应观测指标的平均变异数萃取量的36%以上，各一级指标有较高的收敛效度。

表5 一阶五因子模型组成信度和收敛效度

依据Jap和Ganesan(2013)[15]的建议，对验证性因素分析所得的一级指标进行成对配对，检验各一级指标间的差异性程度进而进行区别效度检验。区别效度检验得出(见表6)：卫生管理行为一级指标与其他一级指标的区别效度系数为0.704，且均大于体育服务行为0.582、协同制度设计0.701、医疗服务行为0.617、体育管理行为0.445，4个一级指标的区别效度系数；说明卫生管理行为一级指标与其他4个一级指标不能归属同一指标体系，应视为不同的一级指标。根据同样的检验方法，验证性因素分析所得的5个一级指标均具有良好的区别效度。

表6 一阶五因子模型区别效度分析

综上所述，一阶五因子模型整体适配度高，模型拟合理想，模型具备较高的信效度，适应于二阶5因子模型的检验及协同评价指标的确定。

4.3 二阶五因子模型验证性因素分析

在模型一阶验证的基础上进行模型的二阶验证，体育管理行为(SMA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)、医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)5个因子为内因潜变量，协同效应(CGE)为外因潜变量。模型标准化分析显示(见图3)：标准化的路径系数分别为0.65、0.93、0.79、0.82、0.81，一阶五因子对二阶因子显著；卡方与自由度的比值为2.168，小于3，说明二阶五因子模型适配较好，可接受；模型适配度GFI为0.937，模型调整后的适配度AGFI为0.915，比较适配度CFI为0.954，大于0.9的适配优度标准，模型拟合良好；近似误差均方根RMSEA为0.052，小于0.08的适配标准，表明模型趋于稳定。综合各指标认为：二阶五因子模型整体适配度高，模型拟合指数均达到标准值，各拟合指数均达到了测量学的研究要求，该二阶五因子模型是一个比较理想的模型，适合作为研究工具使用。

5 协同评价模型指标确定与求解

结构方程模型(SEM)中的路径系数反映了变量间的相互关系，并且数值越大，说明变量间影响关系越大，因此依据这种影响关系建立路径系数判别标准，以路径系数大于0.6为判断指标，路径系数越大表明指标影响程度越大，则指标越需要保留。根据协同评价整体模型标准化的路径系数来确立评价指标体系。由图3得出，协同效应(CGE)对体育管理行为(SMA)、医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)5个潜变量的路径系数分别为0.65、0.93、0.79、0.82、0.81，均大于0.6的判断标准，说明它们对协同效应的影响较大。潜变量所对应的各观测指标的路径系数也均大于0.6，表明各观测指标能够很好地表达潜变量的内涵，因此在体医融合应对青少年近视的协同评价过程中，这些指标均需要考虑。最终确立的协同评价指标体系包括1个目标对象、5个一级指标、17个观测指标(二级指标)。

表7 体医融合应对青少年近视的协同效应指标体系和权重系数

6 协同效应关系分析

如图3显示：对协同效应(CGE)而言，体育管理行为(SMA)的路径系数为0.65，表示体育管理行为每提升1%将会使协同效应提升0.65%；以此类推，医疗服务行为(MSA)、协同制度设计(SDA)、体育服务行为(SSA)、卫生管理行为(MMA)每提升1%将会使协同效应分别提升0.93%、0.79%、0.82%、0.81%。5个一级指标的权重占比由高到低依次为22.3%、20.5%、20.3%、19.8%、16.3%，由此看出医疗服务行为对协同效应的影响最大，其次是体育服务行为和卫生管理行为，最后是协同制度设计和体育管理行为；青少年近视防控协同效应的提升需要多元主体的协同作用。与此同时，在一阶五因子验证性因素分析模型(见图2)中，5个一级指标之间存在两两配对的相关性，表现为一个五维相互影响的联动机制；如体育管理行为(SMA)分别与医疗服务行为(MSA)和体育服务行为(SSA)的相关路径系数最大，为0.60和0.69，其次是协同制度设计(SDA)，路径系数为0.47，最后是卫生管理行为(MMA)，路径系数为0.44，说明每一个一级指标的变化并非受单一因素的影响，而是通过多个因素的共同作用。

体育管理行为(SMA)的各观测指标中，严格落实国家体育与健康课程标准，确保各学段大课间近视防控锻炼(SMA2)对协同效应(CGE)有显著影响，其路径系数为0.77，影响权重占比为36.2%，说明严格落实国家体育与健康课程标准，确保各学段大课间近视防控锻炼是体育管理行为在近视防控进程中的第一要素。其次是深化学校体育、健康教育教学改革，积极推进校园近视防控体育项目建设(SMA1)和完成国家学生体质健康测试工作，定期开展视力监测并建立视力健康电子档案(SMA3)。

医疗服务行为(MSA)的各观测指标中，给青少年近视患者制定跟踪干预措施，定期进行复查(MSA4)对协同效应(CGE)有显著影响，其路径系数为0.69，说明制定跟踪干预措施，定期进行复查每增加1个单位，医疗服务行为就相应增加0.69个单位，其综合权重系数为0.065，属于中上水平，说明在近视防控进程中仅制定跟踪干预措施，定期进行复查是远远不够的，需要将复查结果及时更新并形成电子档案随入学实时转移，规范矫治及宣传视力健康科普知识与技能等措施相融合。

协同制度设计(SDA)的各观测指标中，成立近视防控指导委员会，指导开展近视防控工作，强化示范引领(SDA2)对协同效应(CGE)有显著影响，其路径系数为0.87，影响权重占比为27.4%，综合权重系数为0.054。研究成立近视防控指导委员会或联席会议制度，强化示范引领、整体统筹、部门联动。因此，建立跨部门体医融合的青少年近视防控联席会议制度，整合多部门的制度体系，规划体医融合的青少年近视协同防控健康管理体系等一系列举措对近视协同效应的产生至关重要。

体育服务行为(SSA)的各观测指标中，各级社会体育指导员为广大青少年参与体育锻炼提供指导(SSA4)对协同效应(CGE)有显著影响，其路径系数为0.73，影响权重占比为35.1%，表明对青少年群体开展个性化的体育锻炼指导有利于视力健康行为的提高，对近视协同效应来说影响也变得更大。综合权重系数为0.072，在所有17个观测指标中占比最大，说明体育服务行为主体在跨部门协同防控进程中应将提供个性化的体育锻炼指导作为首要的服务内容。

卫生管理行为(MMA)的各观测指标中，制定中西医一体化综合治疗方案，推广中医药康复技术和方法(MMA3)对协同效应(CGE)有显著影响，其路径系数为0.73，影响权重占比为34.4%，综合权重系数为0.070，表明青少年近视防控实际干预过程中非医疗性健康干预与生物医学干预相结合对于协同效应的产生更为重要，同样也是卫生管理主体的导向。

7 讨论与建议

中外学界对青少年近视防控的重视日益凸显，相关研究也在逐渐增多，深度也在不断加强。本次探究认为其研究依然有待完善和发展。首先，原有单一防控主体侧重调查青少年近视的流行病学现状及户外活动、体育锻炼近视防控的作用，应用性和对策分析不足；其次，青少年近视防控主体融合不足，出现防控“缺位”和“错位”的迹象，部门间的壁垒并未打破，防控效应不明显，体医融合应对青少年近视的协同防控探究相对较少；最后，单一主体防控侧重于宏观制度研究，多元主体协同防控强调顶层设计与干预措施相融合，通过自上而下的工作体制、自下而上的干预机制确保近视防控工作有效持续开展。本次探究以协同治理理论为基础，梳理国内外有关研究成果，将体育健康管理与服务主体和医疗健康管理与服务主体相融合，并明确不同主体的防控行为，开展实际调查并进行数据分析，构建协同防控模型。体医融合应对青少年近视的防控协同效应表现为一个五维相互影响的联动机制，协同效应权重各不相同，医疗服务行为对协同效应的影响最大，其次是体育服务行为和卫生管理行为，最后是协同制度设计和体育管理行为；不同防控主体对协同效应的影响并非受单一因素的影响，而是通过多个因素的共同作用；青少年近视防控协同效应的提升需要多元主体的协同作用。

由于调查取样涉及多元主体，调查内容涵盖多个学科领域，实际调查跨部门、跨区域，以致本次调查取样存在一定局限，为避免调查对象对某些领域问题的不了解而引起问卷回答的一些主观问题，以及确保整体样本量的均衡，以立意抽样与随机抽样结合的方法开展调查，并根据实际进行一对一的调查并现场答疑。在协同评价模型拟合的过程中，借鉴了国内外不同学者的作法，在实际操作过程中应根据理论基础、理论模型、测量模型及实际情况对拟合指标进行取舍，不能一味地追求拟合系数，而忽视了实际调查的意义。不同主体行为的完善应当以各观测指标中路径系数最大，综合权重系数最大的指标为依据。

体医融合协同防控是协同治理理论在近视防控领域的实践应用，是一种多学科、多阶层、多部门、多组织的交叉融合的治理格局，由政府部门、体育管理与服务部门、医疗卫生管理与服务部门、社会自治组织、社会公众共同构成防控主体。今后研究应更多地关注多元主体的利益诉求与主体间关系，明晰多元主体对防控协同效应正向影响的最优路径，探究体医融合应对青少年近视的协同推进机制。