临床药师干预对院内多重耐药感染患者合理应用抗生素的效果研究

谢燕媚 饶智明 张映娜 徐思恩 谢志芬

广东省肇庆市中医院药剂科，广东 肇庆 526020

近年来，抗生素的滥用现象及不合理应用已成为了抗感染治疗方面的重大难题，尤其是多重耐药和泛耐药细菌的产生，极大地增加了临床治疗难度[1]。有资料显示[2]，近90%的院内感染与细菌耐药有关。多重耐药菌是指对3类及以上抗菌药物耐药的细菌，其引起的感染相对复杂，是现阶段院内感染的主要病原菌[3]。有学者认为[4]，随着抗生素不合理应用现象的发生，未来对于多重耐药菌将可能面临无药可治的局面。因此，采取科学有效的干预措施，提高抗生素合理应用，对院内抗感染管理至关重要。研究指出[5]，专业的临床药师参与细菌感染病例的诊疗及用药监护有利于提高抗感染治疗效果，防止耐药细菌的蔓延。为了进一步观察临床药师干预在院内抗感染管理中的作用，本研究选取190例多重耐药感染患者为研究对象，分析临床药师干预对院内多重感染患者合理应用抗生素的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2019年1—12月肇庆市中医院（我院）收治的95例多重耐药感染患者为对照组，选取2020年1—12月我院收治的95例多重耐药感染患者为观察组。纳入标准：①均符合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中关于多重耐药感染的判定标准[6]；②在我院接受治疗，且无转院；③临床资料齐全。排除标准：①有药物禁忌证者；②肝、肾、心功能严重不全者；③恶性肿瘤者；④治疗期间正在参与相关临床试验者。对照组中男51例，女44例；年龄23～84岁，平均（46.72±12.74）岁；感染情况：呼吸道感染14例，皮肤软组织感染29例，泌尿系统感染24例，血液感染17例，多部位感染11例。观察组中男55例，女40例；年龄26～81岁，平均（47.39±12.43）岁；感染情况：呼吸道感染17例，皮肤软组织感染25例，泌尿系统感染26例，血液感染19例，多部位感染8例。两组患者性别、年龄、感染情况比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组按照常规用药管理，临床医师根据患者感染情况首先进行经验性用药，待感染病原菌分离和药敏试验结果出来后，给予针对性抗感染治疗。治疗期间注意抗生素的配伍及使用时间，密切留意药物不良反应对患者的影响。观察组在常规用药管理的基础上，让临床药师参与诊疗过程，规范用药管理，具体如下：①由临床医师、药剂科药师组成讨论小组，收集、分析、总结关于细菌耐药机制的相关研究，并制订病原学诊断、药敏试验的规范，选择合适的药物，提高药敏分析质量；②临床药师加强对用药处方和用药方案的审核，定期统计、分析院内病原菌的分布趋势和耐药变迁，总结不同抗生素药物使用和耐药趋势的关系，掌握院内近年来的耐药变迁趋势，结合实际情况提出用药建议；③要求药剂科药师参与多重耐药感染患者的会诊，制订后续抗感染治疗方案，包括抗生素药物类型、使用时间、服药剂量、调整用药方案、不良反应处理对策等；④临床药师定期与医师查房，及时跟踪患者用药依从性、不良反应以及并发症的发生情况，耐心解答患者的疑惑，并根据患者用药反应调整后续用药。符合停止抗生素用药标准的患者及时停药，对于感染已逐渐控制的患者适当进行减量或减少抗生素使用种类。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患者抗生素不合理用药情况，包括用药剂量或时间不合理、超适应证用药、联合用药不合理、溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、用药时机不合理等；②比较两组患者抗生素治疗情况，包括抗生素应用种类、抗生素使用时间、抗生素治疗费用等；③参考2015年修订的《抗菌药物临床应用指导原则》[7]中制定的标准评估两组患者临床疗效，抗生素用药72 h后，患者临床症状及体征恢复正常，实验室及病原学检查结果显示正常，判定为显效；抗生素用药72 h后，患者感染情况明显好转，临床监测指标明显改善，判定为有效；抗生素用药72 h后，患者症状、病情、相关监测指标无明显好转，判定为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%；④比较两组患者用药后不良反应、再感染、院内病死的发生情况，其中不良反应主要包括高热、瘙痒皮疹、腹泻、头痛头晕、心悸等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不合理用药情况比较

观察组用药剂量或时间不合理率、联合用药不合理率、溶媒用量不合理率均低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者不合理用药情况比较[n（%）]

2.2 两组患者抗生素治疗情况比较

观察组使用抗生素种类>3类的占比、抗生素使用时间、抗生素治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组患者抗生素治疗情况比较

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率为93.7%（89/95），高于对照组的84.2%（80/95），差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组患者不良反应、再感染、院内病死的发生情况比较

观察组不良反应总发生率、再感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），但两组患者院内病死率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应、再感染、院内病死的发生情况比较[n（%）]

3 讨论

临床药学作为一门综合性的应用型学科，对提高临床用药质量和用药安全性具有重要的实际意义。在实际临床工作中，临床药师主要涉及参与临床药物治疗、药物信息服务以及药动力学研究等，这就要求其需要充分掌握生物学、药物治疗学以及临床相关知识。有学者提出[8]，与临床医师相比，临床药师对药物的特性、作用、疗效、适应证、毒副作用等方面有更加专业的认知。张伟等[9]研究表明，临床药师对各个用药环节进行药学监护服务不仅有利于提高药物疗效及安全性，同时可以防止耐药病原菌的产生与蔓延。多重耐药感染是临床治疗的重难点，若不及时实施有效的抗感染治疗，可进一步引起机体产生有害的系统性反应，尤其对于危重症患者而言，会严重危及生命安全[10]。但除了患者本身原发病的治疗以外，多重耐药感染的治疗涉及的药物较多，如何减少不合理用药情况对保障治疗效果和安全性至关重要。

抗生素是目前临床防治院内感染的首选药物，在临床的应用越来越广泛。在多重耐药感染的临床治疗中，根据药敏试验结果实施精准抗感染治疗是最合理的选择，但是用药种类、剂量、时间、疗程等需要综合患者年龄、性别、体重、适应证、感染程度等因素，这在一定程度上导致了抗生素不合理用药现象的发生。通常而言，抗菌药物的不合理情况主要表现在预防性、经验性用药之间的不平衡和不规范[11]。本研究结果显示，抗生素不合理用药的表现形式较多，对照组中用药剂量或时间不合理、联合用药不合理、溶媒用量不合理构成比分别为8.4%、6.3%、10.5%，均显著高于观察组（P< 0.05）。由此可见，临床药师干预在多重耐药感染治疗中展现了显著的实际效果，有助于减少抗生素不合理用药现象，这在高爽等[12]研究中也得以体现。

目前，对于多重耐药感染的治疗方面，抗菌药物的选择主要依据药敏试验结果、抗菌药物指征、患者临床特征、实验室指标以及对院内耐药菌分布的情况[13]。有学者指出[14-15]，临床药师参与会诊有助于协助临床医师制订与优化治疗方案，结合耐药菌分布、患者病情、药物应用指征等情况调整用药方案，确保患者得到经济、有效的治疗。在本研究中，观察组抗生素种类>3类的占比、抗生素使用时间、抗生素治疗费用均低于对照组，且治疗总有效率更高（P< 0.05），提示临床药师干预在减少抗生素种类和用药时间的同时，可以有效保障临床治疗效果，这是精准治疗优势的具体表现，对院内感染控制和管理具有重要的指导价值。笔者认为，临床药师对多重耐药感染药学监护的优势主要体现在：①参与会诊、病案讨论后可以根据患者病情、药物指征提出合理化的预防性用药建议，识别广谱抗菌药物和多种药物联用的风险；②遵循循证医学理论，及时发现不合理用药情况，为经济用药、精准用药提供参考指导；③实施持续性的药学监护，跟踪患者病情变化的同时实现信息共享，提高医护人员合理用药的认知和意识。

另外，药物不良反应是评价治疗效果和用药安全性的重要监测指标，与患者耐受性、用药依从性密切相关。本研究结果显示，观察组不良反应总发生率、再感染发生率均低于对照组（P< 0.05），说明临床药师干预可以提高抗生素用药安全性，降低再感染的发生风险。马培勤[16]研究也指出，临床药师在抗生素合理用药干预中的效果显著，可明显降低药物不良反应，保障患者安全。两组患者院内病死率比较，差异无统计学意义（P> 0.05），提示临床药师干预可能对降低多重耐药感染患者院内病死率具有积极的影响，但需要进一步纳入足够样本进行研究证实。

综上所述，临床药师干预有助于降低院内多重耐药感染患者抗生素不合理应用情况，缩短抗生素使用时间，提高治疗效果，降低不良反应的发生。在本研究的基础上，后续将继续完善、总结临床药师干预措施的细节，使更多患者从中获益。