硬膜内腰椎间盘突出症1 例的诊治及相关文献回顾分析

翟金帅 黄 腾 高 博 张 隆 魏景超 李文毅 李西成

河北省人民医院骨科，河北石家庄 051000

腰椎间盘突出症是临床常见病，而硬膜内腰椎间盘突出症（intradural lumbar disc herniation，ILDH）在临床中罕见，发病率为0.26%～0.30%[1-2]，首例ILDH 由国外学者报道[3]，ILDH 通常引起严重的临床症状，需积极处理，避免出现严重的后果。笔者于近5 年来收治腰椎间盘突出症患者282 例，其中2020 年收治1 例ILDH 患者，积极给予手术干预治疗，术后恢复良好，进行如下报道，与此同时，通过复习回顾相关文献，对该疾病有充分的认识，避免临床工作中出现遗漏、误诊。

1 病例资料

患者，男，52 岁，2020 年7 月13 日来河北省人民医院（以下简称“我院”）就诊。患者诉腰部疼痛20 d，左下肢麻木7 d。患者20 d 前出现腰部疼痛，无下肢不适症状，二便无异常改变；7 d 前出现左下肢麻木不适，小便控制差，曾于当地医院就诊，查腰椎MR 提示多节段椎间盘突出，相应椎管狭窄。给予消肿、牵引、卧床休息等治疗不见好转，遂来我院就诊。查体：腰椎活动受限，腰3～4 水平明显压痛、叩击痛，无下肢放射；会阴区感觉减弱，左小腿皮肤针刺觉、轻触觉减弱，双足踇指背伸肌力Ⅱ级，双侧膝腱反射、跟腱反射消失。腰椎X 线提示腰椎生理曲度改变，腰3～4 推间隙前缘骨质增生，骨桥形成（图1）；腰椎CT 示腰3～4 椎间盘突出伴骨赘形成，腰5～骶1 椎间盘突出伴骨赘形成（图2）；腰椎MRI 示腰3～4、腰5～骶1 椎间盘突出，相应椎管狭窄（图3）。结合患者症状、体征、影像学检查等，考虑腰3～4 水平腰椎间盘疝入硬膜内。

图1 患者腰椎正侧位X 线表现

图2 患者腰椎CT 表现

图3 患者腰椎MR 表现

完善术前相关检查，评估风险后，在全麻下行腰椎后路全椎板切除减压椎间盘摘除植骨融合内固定术，手术采用常规俯卧位，脊柱后正中入路，剥离各层组织，分别于腰3、腰4 置入椎弓根螺钉，切除腰3 全椎板、腰4 部分椎板，处理腰3～4 椎间隙，刮出终板软骨，植入合适的融合器，切除椎体后方骨赘，小心分离，硬膜腹侧“环抱”状包裹部分髓核组织，剥离出髓核组织，过程中可见硬膜腹侧粘连严重，自硬膜背侧可触及硬膜内质硬团块，头尾边界清楚，遂纵行切开硬膜囊，可见髓核组织散在于马尾神经丛间（图4A～B），谨慎分离并摘除疝入硬膜内的髓核组织，送病理活检；梳理马尾神经，充分松解，可见硬膜囊腹侧紊乱，局部瘢痕粘连。为防止术后脑脊液漏，予以严密缝合硬膜囊切口，缝合后充分探查见无脑脊液外漏（图4C），局部贴覆肌肉瓣膜。安装连接杆，充分止血、冲洗，放置引流管，严密缝合各层组织。术中初步明确诊断。

围手术期应用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，充分将ERAS 理念[4]应用在诊疗过程中，术前进行宣教等准备工作，围手术期积极给予消肿、镇痛、预防感染、营养神经等治疗，术后在允许情况下早期下地功能活动。术后第1 天携带引流管在腰部支具保护下下地功能活动，腰部疼痛消失及下肢麻木症状较术前明显好转。术后病理报告为退变软骨组织，局部血管增生。根据术中所见及术后病理结果明确诊断为ILDH。患者术后1 周顺利出院，腰痛消失，左下肢麻木症状明显减轻，小便控制情况较前好转，双侧踇指背伸肌力恢复为Ⅲ级。术后3 个月随访，小便基本正常，无腰痛，左下肢残留部分麻木症状，下肢肌力正常；术后6 个月随访，大小便正常，肌力、感觉恢复正常。

2 讨论

ILDH 指脱出游离的椎间盘内髓核突破纤维环、后纵韧带进入硬膜囊。ILDH 是一种罕见且复杂的椎间盘退行性疾病，腰椎最常受累，其次为胸椎、颈椎[5]。ILDH 常见部位是L4～5 节段，与常见椎间盘突出节段相同。目前关于ILDH 的发病机制尚无明确的报道。主要有两种解释：①椎间盘纤维环、后纵韧带、腹侧硬膜之间粘连，而粘连的原因有很多，如局部炎症、手术史、先天粘连等；②退行性变的椎间盘组织受骤然外力时，盘内压力突然增加，致使髓核突入硬膜内。目前普遍认为在出现粘连的基础上，突发的外力导致椎间压力急剧升高，导致ILDH。ILDH 出现的原因有很多，多数学者认同以上观点，但也有报道[6]，这些理论只能为下腰段的ILDH 作为解释，但其他节段用以上理论解释却略显牵强，ILDH 的发病机制仍需要进一步的研究。结合本例患者，考虑其发病机制符合以上观点。

ILDH 的病程长短不一，短则几天，多到数年不等。大多数ILDH 患者常见的症状是长期腰背部疼痛、下肢单侧或双侧根性刺激症状，其中约30%患者出现急性马尾神经综合征[7]，而ILDH 患者的症状往往较普通腰椎间盘突出患者严重[8-9]。有报道[10]，ILDH 还可引发颅神经病变及脑脊液漏和颅内低压，出现头痛、凝视障碍、恶心呕吐等临床症状。本例患者出现腰痛、左下肢麻木、疼痛，腰部呈强迫屈曲位改变，符合ILDH 的临床表现。部分病例没有腰背部疼痛的病史，10%的患者表现为急性发病，最短的病史仅有几天[11]。本例患者根据临床症状、查体及影像学检查考虑为ILDH，但术前未能最终明确，术中及术后病理报告后明确诊断。

ILDH 在临床中比较少见，诊断具有一定困难。常规临床表现除外，影像学检查对于诊断ILDH 同样十分重要。MRI 作为其中的金标准，有文献报道[12-13]，ILDH 的MRI 矢状位T2 像特征是显示“鹰嘴症”及后纵韧带的连续性中断。在增强MRI 影像中，存在“增强环”，由髓核边缘的肉芽组织及新生血管形成，从而有助和其他疾病鉴别[2,12,14]。ILDH 查CT 提示椎管内存在气体征象，发现率是一般常规征象的6 倍[15]。脊髓造影或椎间盘造影作为有创操作，同样有利于ILDH的诊断，表现为梗阻、局部不规则缺损[16]。本例患者的CT 及MRI 影像学检查符合以上特征。

对于ILDH 的治疗，一般保守治疗无效，少数报道[13,17]，硬膜囊内的椎突出的椎间盘组织有自然吸收的趋势；但多数患者而言，应积极行手术干预治疗[2,18-24]，手术方式选择以开放减压固定手术为首选。若术者具备显微镜手术[25]经验及技术，可将显微镜技术应用在手术治疗中，视野更清晰，从而保障手术安全，减少神经损伤风险。手术往往需切开硬膜囊，谨慎分离突出髓核组织与马尾神经，尽可能完全去除突出髓核组织，从而解除神经压迫。术中应仔细修补切开的硬膜囊，多数存在硬膜囊腹侧裂口，缝合难度较大，此时可应用合适止血材料填塞覆盖；背侧切口要严密缝合，并辅以止血材料或自体肌肉贴片；严密缝合各层组织，其中尤以筋膜层为甚，防止脑脊液漏的发生。

本例患者经过积极手术干预治疗，围手术期应用ERAS 理念，辅助针灸、康复等治疗，目前恢复良好，大小便正常，下肢感觉、肌力恢复正常。若影像学检查提示硬膜囊内腰椎间盘突出，并且患者出现相应症状，应积极行开放手术干预治疗，尽早解除压迫，促进功能恢复，一般术后恢复效果不错。