个体化的心理护理措施在成人烟雾病患者脑血运重建手术中的应用

赵东红 陈虹岩 薛 锐 董鑫鑫 范燕竹

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病2 病区，北京 100070

烟雾病是一种双侧颈内动脉末端及大脑中动脉起始部进行性狭窄，以脑底异常血管网形成为特征的慢性进展性脑血管病[1]。脑卒中是烟雾病最常见的并发症，脑认知功能广泛降低及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）在烟雾病患者中常见，文献报道PSD发生率为41.56%[2]，患者精神压力大导致症状加重，治疗依从性降低，对患者的心理状态造成极大影响[3-6]。PSD 患者在卒中后10 年内死亡风险增加超过3.4 倍，是目前卒中研究的热点问题[7]。早期识别合并PSD 的烟雾病患者，并及时进行护理干预具有极其重要的临床意义[2]。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）常规颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术及颞浅动脉贴敷术治疗烟雾病，在术前、术后、出院后给予针对性心理护理干预，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、连续性、随机对照研究，纳入2019 年11 月至2020 年7 月在我院神经外科住院治疗的成人烟雾病患者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理编号：KY 2019-084-02）。

纳入标准：①年龄≥18 岁；②根据日本厚生省烟雾病诊断标准（2012）[8]，诊断为烟雾病；③行脑血运重建手术；④术前智商（intelligence quotient，IQ）≥70 分，可主动配合完成焦虑和抑郁等情绪训练；⑤患者及家属同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：①未行手术治疗；②病情垂危、生命体征不平稳；③烟雾综合征。本研究共纳入180 例患者，采用随机数字表法分为对照组90 例、研究组90 例，平均年龄（36.83±9.45）岁，平均受教育年限（13.85±3.11）年。两组性别、年龄、教育年限、临床症状、手术方式比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组采用常规护理，责任护士了解患者病情，进行常规护理，并给予临床宣教和康复指导等。研究组在常规护理基础上采用个体化焦虑及抑郁情绪护理与训练。

1.2.1 常规护理

①入院时由责任护士收集主、客观资料，进行分析整理得出护理诊断。②术前责任护士依据诊断制订护理计划及个体化心理护理方案；③根据病因重新实施护理计划及措施。④根据患者的反应及效果、量表评定评价护理效果及护理评价。

1.2.2 个体化焦虑及抑郁情绪的护理

护理与训练措施由主管医师、主管护理人员、神经康复科医师、心理科医师等共同组成的脑认知功能护理与训练小组制订，由责任护士和一位具有康复训练师资质的科室护士共同负责执行。在患者住院期间每天进行训练与护理45～60 min，每周训练4～5 次，并针对主要陪护人员进行上述训练计划的教育与指导。患者出院后，由陪护人员对患者进行持续3 个月以上的康复训练，责任护士每周随访患者的训练完成情况，每完成一周的训练后应予以记录。

1.2.2.1 识别个体化需求 入院时用人文关怀语言对患者及亲属进行宣教，减轻担心程度。基于个体化心理需求及预后期望值，采用分阶段护理干预，及时进行健康教育，宣教疾病的相关治疗常识，以提高患者的功能性活动能力为主。

1.2.2.2 识别负向情绪 尊重患者的个人隐私、生活习惯，评估患者的肢体运动功能及生活自理能力。部分烟雾病患者因情绪低落、缺少自发性运动，护士应协助完成基础护理。鼓励医-护-患三方参与，识别负向情绪，修正不切合实际的期望，提高患者的自尊和价值感。

1.2.2.3 负向情绪调节 具体实施如下：①充分告知患者并取得配合，通过语言指导患者行为、情绪等，调整患者的抑郁心理。②在临床护理过程中，鼓励病友间进行恰当的沟通交流，减少不愉快的体验。③做手指操，选定图片让患者确认，1 min 后再让患者回忆，鼓励患者进行精细动作训练，在宣教手册做好记录。④组织烟雾病健康讲座，用简便、通俗易懂的语言耐心细致地讲解烟雾病的相关知识，鼓励患者进行记录和分享。⑤对家属进行评估、疏导，使患者能感受到来自家庭和亲人的陪伴，鼓励患者用自身的经验鼓励新入院患者积极面对疾病。

1.2.2.4 安全问题护理 烟雾病患者容易合并肢体运动功能障碍，容易产生安全问题[9]，具体措施：①禁止穿拖鞋走路；②放置安全床边护栏设施，呼叫铃夜间放置患者手边；③避免剧烈运动，避免因脱水而导致脑缺血发作。

1.2.2.5 功能训练护理 功能训练遵循个体化，有针对性地开展[10]。①语言能力训练：鼓励训练患者用简单词语与责任护士进行交流，表达诉求。②动手能力训练，鼓励患者自己进食，督促肢体障碍患者每天至少30 min 握手、踏车、踝泵等活动，按关节活动方向主动、被动活动肢体，有好转时适当进行阻力对抗训练，促进患者肢体功能改善。

1.3 观察指标

焦虑及抑郁情绪评价由从精神心理科具有评定资质的医师完成，测试工具主要为汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（Hmilton depression scale，HAMD）。

HAMD 量表由Hamilton 于1960 年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，本研究采用24 项版本，总分能较好地反映病情严重程度，即病情越重，总分越高，总分评定的信度系数为0.90；以HAMD＜7 分诊断为“无”；7～20 分诊断为“抑郁倾向”；＞20 分诊断为“抑郁”[11]。HAMA 量表由Hamilton 于1959 年编制，是精神科临床中常用的量表之一，包括14 个项目，依据症状分为0～4 分，得分可较好地反映病情严重程度，量表信度系数为0.93；以HAMA＞14 分诊断为焦虑[12]。以改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价神经功能预后，得分越高，神经功能预后越差[13]。比较两组干预前后HAMD、HAMA、mRS 评分及护理满意度得分（自制问卷表采集，信度系数为0.873）。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计软件分析数据，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后抑郁情绪、焦虑情绪、mRS 评分比较

干预前，两组抑郁情绪、焦虑情绪、mRS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，两组抑郁程度、焦虑程度优于干预前，且观察组优于对照组（P ＜0.05）。干预后，两组mRS 评分低于干预前，且研究组低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后抑郁情绪、焦虑情绪、mRS 评分比较

2.2 两组护理满意度比较

研究组护理满意度高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

烟雾病是一种病因不明的、慢性进行性脑血管病，可造成脑卒中、脑认知功能损伤及神经精神症状[14-17]。烟雾病PSD 是较常见的神经精神症状之一，既往研究认为，PSD 患病率为20%～65%；卒中后焦虑发生率为29%，可显著增加脑卒中后10 年内死亡风险[18-19]。本研究结果显示，烟雾病患者术前抑郁或抑郁倾向的发病率约为50.55%，焦虑的发病率为42.22%，可见成人烟雾病患者存在较为严重的心理问题。

既往文献报道，积极的心理护理干预能使烟雾病患者积极主动配合治疗，对维持及促进其精神健康和预防脑老化有积极作用[11]。烟雾病患者PSD 重要的影响因素是对疾病预后和遗传的恐惧感，对患者实施系统的健康教育指导、制订心理干预措施具有重要价值[20]。然而，有关烟雾病患者PSD 的发病及治疗情况目前却鲜有报道。由于长期缺血，认知受损后恢复过程较慢，可通过一系列训练进行提高大脑思维活动，如勤用脑、多用脑、聊天、提问等[21-22]。对烟雾病PSD患者进行心理护理至关重要[23]。在本研究中，术后两组的焦虑及抑郁情绪状态均显著优于术前，而研究组的“抑郁倾向”及“焦虑”情绪比例均显著低于对照组，提示脑血运重建术配合个体化心理护理措施干预具有积极作用。心理护理作为一种干预措施，早期识别PSD 并及时给予干预，是一种人文关怀精神，具有十分重要的临床意义[9,24]。临床护理过程中考虑到烟雾病患者的多元化需求，需要深入分析患者的个体化需求，做到针对性的教育和指导，提高患者依从性，促进患者全面康复[24-26]。

我院神经外科针对性的医疗与护理一体化干预模式对于完善护理不足、改善护理质量、提高护理满意度等方面具有重要价值。在本研究中，研究组患者的护理满意度高于对照组（P ＜0.05）。然而，仍有部分烟雾病患者术后存在焦虑及抑郁情绪。我院神经外科每3～6 个月对烟雾病患者进行电话、微信群跟踪随访，及时解答患者的心理疑惑，缓解患者的抑郁情绪，通过健康宣教，鼓励患者不断改善功能训练，有效降低致残率，提高患者的生活质量。

综上所述，个体化的心理护理对于改善烟雾病脑血运重建术的患者焦虑及抑郁情绪、临床预后、护理满意度等方面具有重要意义。