微格教学法指导的阶段性康复训练对髋部骨折康复依从性及肢体功能恢复的影响

赵 欣 顾燕玲 史 娟

江苏省南通市中医院骨科，江苏南通 226000

髋部骨折为骨科发病较高的骨折类型，在60 岁以上老年人群中较常见[1]。研究显示，国内因髋部骨折实施手术治疗的患者达200 万，全球此类疾病发病率呈逐年上升趋势，这对人们健康、生命及社会的发展造成严重影响[2]。手术为髋部骨折临床治疗和康复的重要手段，但肢体功能恢复均有最佳康复时间，术后年龄、对康复知识认知、机体功能状态、家庭社会支持等均会导致患者的负性情绪，使其降低对肢体锻炼康复的信心，降低对锻炼的依从性，增加并发症的发生[3]。微格教学法结合信息论、系统论及控制论作为指导，建立教学目标，并利用视频影像，经过反馈和持续调整的教学方法，达到受教育者掌握某项技能的目的。本研究选取90 例老年髋部骨折患者作为研究对象，分析应用微格教学法指导的阶段性康复训练取得护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年12 月至2021 年6 月在江苏省南通市中医院实施手术治疗的90 例老年髋部骨折患者，依据随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组45 例。纳入标准：①经CT 或核磁检查，符合髋部骨折临床症状和体征；②单侧肢体骨折，首次实施髋关节内固定术或置换术；③凝血酶原时间为12～16 s；④日常生活活动能力评分＞60 分[4]。排除标准：①因恶性肿瘤或骨髓炎导致的病理性髋部骨折；②多发伤；③合并终末期疾病，如肾衰竭、白血病；④入院后评估格拉斯哥昏迷量表评分＜14 分[5]；⑤围手术期出现严重感染、大出血；⑥术后合并偏瘫。两组性别、年龄、手术类型及骨折因素、文化程度等比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性，见表1。本研究经南通市中医院伦理委员会批准（通中院〔2019〕字002），研究对象均需签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

1.2 训练方法

对照组实施传统术后康复护理。术后密切观察患者病情状态，给予其基础的护理干预，指导正常饮食，遵医嘱合理的用药。为患者讲解及演示各项目锻炼方法，在护理人员演示各动作方法后，指导患者进行练习，并在练习过程中指出不足之处。

试验组在对照组基础上实施微格教学法指导的阶段性康复训练。（1）建立科研护理小组：科室主任为组长，负责护理方案建立、改进及实施过程监督；科室护士长为副组长，负责配合组长完善护理方案，培训理论知识和操作方法，并进行考核，指导和检查护理实施过程；选取4 名工作年限较长、经验丰富，且通过培训和考核的护理人员作为小组成员，负责护理方案的落实，问题反馈[6]。（2）拍摄锻炼视频：通过循证理论查阅文献资料，征求专家意见，根据既往髋部骨折术后康复实际情况拍摄术后康复锻炼的内容，主要包括体位训练、直腿抬高、抬臀、屈髋、踝泵运动、股四头肌等长收缩等，视频以影像、文字及语言等多种形式表现。拍摄视频锻炼内容进行播放，同时由护理人员进行讲解和演示，然后嘱患者进行动作锻炼，锻炼过程中由护理人员利用手机对训练各项动作进行拍摄，待锻炼、拍摄结束后与患者共同观看视频，找到锻炼中存在的不足、不当之处，再次播放锻炼视频，然后指导患者进行下一次锻炼。（3）阶段性康复训练：①第一阶段（术后1 周）。协助患者保持患肢外展中立位，摆放角度为15°～30°，将三角垫放置在两腿间，并在膝后放置软枕，保持膝关节屈曲功能位，避免肢体外旋。手术日麻醉清醒后即利用微格教学指导患者进行踝关节主动背伸锻炼，训练方法为足尖上抬，足背尽量向小腿前方位置靠拢，保持踝关节背伸维持在20°～30°，然后放松；跖屈锻炼，足尖下垂，足背逐渐远离小腿前方位置，保持踝关节跖屈状态。术后第1 天，进行股四头肌的等长收缩锻炼，进行大腿肌的收缩锻炼，每次收缩保持10～15 s，放松5 s，每日训练2 次，每次重复10～15 次。术后第2 天，利用被动活动器，嘱患者实施屈髋锻炼，锻炼幅度可保持在45°～60°[7]。利用微格教学对上述锻炼项目进行反复练习。②第二阶段（术后2～5 周）。术后第2 周主要进行床上体位转移锻炼，自卧位更换为坐位，更换前将患肢移至床边位置，然后坐起，保持两腿分开，避免髋部角度＞90°，避免内收。取平卧位，保持患肢伸直状态，做髋关节的内收和外展锻炼。屈膝时进行膝关节的分开和靠拢锻炼，提升内旋和外旋功能。术后第3 周进行下床活动锻炼，利用拐杖或助行器，以健肢负重，患肢轻触地的方式进行行走训练。术后第4 周进行抗阻锻炼，嘱患者根据教学法进行主动抗阻力外展内收、后伸锻炼。术后第5 周主要进行屈髋锻炼，保持髋关节幅度＜90°。③第三阶段（6～12 周）。主要进行直腿抬高锻炼，取仰卧位，保持患肢伸直状态，逐渐将其抬高，对屈髋肌群的力量进行锻炼；取俯卧位，直腿后伸抬高，对腘绳肌肌力和臀大肌肌力进行锻炼；取侧卧位，患肢伸直向侧面抬高，保持髋关节外展，对小肌、臀中肌进行锻炼，每日锻炼5～10 次，每次锻炼10 min。④第四阶段。根据髋关节功能恢复，推荐患者进行相应的活动锻炼，项目可包括散步、骑自行车、游泳等，每次锻炼30～40 min，可根据实际情况，增加或减少锻炼时间，每周锻炼2～3 次。

1.3 观察指标

1.3.1 康复锻炼依从性 比较两组康复锻炼依从性[8]，①完全依从：完成全部锻炼项目，既定动作准确完成，训练达到规定时间和次数；②部分依从：仅完成部分训练项目，在护理人员帮助下，基本完成既定动作，训练时间及次数仅达到一半；③不依从：无法完成相应训练项目或仅能够完成少部分训练项目，仅有少数训练时间和次数。依从率=（完全依从＋部分依从）例数/总例数×100%。

1.3.2 髋关节功能 护理前、护理3 个月后利用Harris 髋关节功能评分[9]进行评估，共有4 个因子，包括关节活动、关节功能、疼痛程度、畸形，总分0～100 分。

1.3.3 生活质量 护理前、护理3 个月后采用世界卫生组织生活质量测定量表（World Health Organization the quality of life-BREF，WHO QOL-BREF）[10]进行评估，量表共4 个维度，包括心理、生理、环境及社会关系，共19 个条目，采用0～5 级评分法，总分为0～95 分。量表Cronbach’s α 系数为0.847，具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组康复锻炼依从性比较

试验组康复锻炼依从率高于对照组（P <0.05）。见表2。

表2 两组康复锻炼依从性比较

2.2 两组护理前、护理3 个月后Harris 髋关节功能评分比较

护理前，两组Harris 髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。护理3 个月后，两组关节活动、关节功能、疼痛程度、畸形评分均较护理前升高，且试验组高于对照组（P <0.05）。见表3。

表3 两组护理前、护理3 个月后Harris 髋关节功能评分比较（分，±s）

表3 两组护理前、护理3 个月后Harris 髋关节功能评分比较（分，±s）

注 与本组护理前比较，aP ＜0.05

2.3 两组护理前、护理3 个月后WHO QOL-BREF量表评分比较

护理前，两组WHO QOL-BREF 量表评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。护理3 个月后，两组心理、生理、环境及社会关系评分均较护理前升高，且试验组高于对照组（P <0.05）。见表4。

表4 两组护理前、护理3 个月后WHO QOL-BREF 量表评分比较（分，±s）

表4 两组护理前、护理3 个月后WHO QOL-BREF 量表评分比较（分，±s）

注 与本组护理前比较，aP ＜0.05。WHO QOL-BREF：世界卫生组织生活质量测定量表

3 讨论

3.1 微格教学法指导的阶段性康复训练提升老年髋关节术后康复锻炼依从性

本研究结果显示，试验组依从性明显提高，与蔡朦朦等[11]研究结果相似。分析原因，微格教学法具有锻炼方法微型化、技能动作规范化、锻炼过程声像化、观摩评价及时化等优点，其将文字及口头讲解的锻炼方法变成形象的、生动的视频播放，使患者能够在学习中产生深刻记忆[12-13]。通过拍摄锻炼过程视频，使其对自身锻炼方法及过程进行观摩，明确自身细节存在的不足，与护理人员共同分析锻炼中的难点，并进行深刻理解和记忆，在自我纠错的同时，能够更好反省，相比于被动接受知识讲解，增加了患者主动学习和锻炼兴趣[14]。此外，通过视频强化患者对锻炼知识的认知，提升其对锻炼的兴趣，使其能够积极配合各阶段的髋关节功能训练，促进肢体功能逐渐恢复[15-16]。

3.2 微格教学法指导的阶段性康复训练促进髋关节功能的恢复

本研究结果显示，试验组关节活动、关节功能、疼痛程度及畸形等Harris 髋关节功能评分均显著提高。与陈玉凤等[17]研究相似。分析原因：微格教学法指导的阶段性康复训练是以微格教学法为重要基础，通过患者观看自身锻炼视频，明确锻炼中重点的内容，提升锻炼的兴趣和依从性[18-19]。而联合阶段性康复训练，其遵循小强度起始、循序渐进的原则，在术后根据病情状态，逐渐进行被动、主动、股四头肌、屈髋、直腿抬高、抬臀等多形式的训练，逐渐恢复髋关节周围肌肉群的力量，提升髋关节运动协调能力，改善姿势反射迟钝，避免肌肉萎缩，促进髋关节功能的恢复[20-21]。

3.3 微格教学法指导的阶段性康复训练提升老年髋关节术后的生活质量

微格教学法指导的阶段性康复训练以视频、动态画面的形式将阶段性康复锻炼方法为患者展示，供其学习，使患者提升对术后功能锻炼的兴趣和重视程度，能够阶段性进行循序渐进锻炼的同时，减少锻炼中不良事件的发生，使躯体功能、机体功能逐渐恢复，提高日常生活能力[22-23]。本研究结果显示，护理3 个月后，试验组心理、生理、环境及社会关系等WHO QOL-BREF评分高于对照组。生活质量提升可能是患者术后能够根据视频教学，找到自身锻炼中存在的不足，纠正锻炼方法，配合护理人员进行阶段锻炼的同时，促进肢体功能恢复，改善生活能力，提升生活质量[24-25]。

综上所述，在老年髋部骨折术后患者中应用微格教学法指导的阶段性康复训练可有效提升患者锻炼的依从性，提升术后康复锻炼的安全性，促进肢体功能恢复，使生活质量得到显著改善。