2 型糖尿病患者并发糖尿病肾病的影响因素分析

马晓喻 肖芝梅 谭卓菁

江苏省如皋市人民医院肾内科，江苏如皋 226500

研究发现，糖尿病患者往往合并多种靶器官损伤[1]，如肾脏损伤[2]，最终引起糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）[3-4]。DN 是糖尿病并发症，是肾衰竭的主要病因[2]，属严重并发症[5]。损伤的肾小管周围存在巨噬细胞积聚和活化[6-7]，减少肾组织中巨噬细胞聚集后，尿白蛋白水平及小管间质损伤程度均显著下降[8-9]，巨噬细胞参与DN 的机制主要因其释放大量的炎症因子及促纤维化因子等物质[8]。

细胞微粒根据细胞来源分为血小板源微颗粒（platelet microparticles，PMPs）[10]、白细胞源性微颗粒[11]，内皮细胞源性膜微粒[12]及红细胞微粒或微泡等[13]，其在DN 患者中表达水平显著升高[14]。PMPs 促进单核细胞黏附内皮细胞，促进白细胞运送至炎症部位，参与炎症反应等病理生理过程[13,15]。但目前关于PMPs 在DN 患者外周血中表达变化及临床意义尚不可知，拟通过本研究阐明上述问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年9 月至2017 年12 月就诊于江苏省如皋市人民医院（以下简称“我院”）内分泌科明确诊断为DN 的患者为DN 组（116 例），选取同期就诊于我院内分泌科的116 例2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者归为T2DM 组。T2DM 诊断标准：临床表现为典型糖尿病症状（包括但不仅限于多饮、多尿、多食及体重减轻）及下列任意一点：①随机血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，②空腹血糖≥7.0 mmol/L[16]；DN 的诊断主要是根据T2DM 患者尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER），UAER 为30～300 mg/d[17]。纳入标准：临床明确诊断且同意入组。排除标准：①存在其他原因所致肾功能不全；②目前合并感染以及存在传染性疾病；③透析；④伴恶性肿瘤。本研究由我院医学伦理委员会审批通过（批准号：2020xjso1-07）。

1.2 资料收集

1.2.1 临床基线资料 收集患者临床基线资料，包括年龄、性别、合并慢性基础疾病史（高血压、高血脂）、糖尿病病程。

1.2.2 实验室指标 严格留取24 h 尿液标本，采用免疫比浊法测定尿白蛋白水平，并计算UAER；检测肌酐（creatinine，Cr）、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）等。

1.3 PMPs 水平测定

收集患者外周血离心（110 r/min，15 min）后提取富含血小板的上清液至抗凝管中，再次离心（710 r/min，15 min）弃去上清液留取血小板沉淀，CGS 缓冲液及Tyrode’s 缓冲液重洗调整血小板浓度为300×109/L 后加入20 μmol/L 的ADP，37℃水浴锅中静置10 min 激活血小板产生PMPs，浓度为300×109/L，第三次离心（710 r/min，15 min）收集含PMPs 的上清液，应用FITCCD61（美国eBioscience 公司）及荧光抗体作为荧光标记物，通过FACSCanto Ⅱ流式细胞仪（美国BD 公司）检测PMPs 水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析；受试者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线评估PMPs等指标诊断DN 的价值。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM 并发DN 的单因素分析结果

DN 组糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs水平高于T2DM 组，eGFR 水平低于T2DM 组（P<0.05）。见表1。

表1 T2DM 并发DN 的单因素分析结果

2.2 T2DM 并发DN 的多因素分析结果

将糖尿病病程、HbA1c、UAER、Cr、eGFR、BUN 及PMPs 作为自变量，以T2DM 患者是否并发糖尿病肾病为因变量（是=1，否=0）行多因素logistic 回归分析。结果显示，HbA1c、UAER 及PMPs 是DN 的独立危险因素（OR ＞1，P <0.05）。见表2。

表2 T2DM 并发DN 的多因素分析结果

2.3 ROC 曲线结果

UAER、HbA1c及PMPs 联合检测DN 的曲线下面积高于UAER、PMPs 及HbA1c单独检测。见表3、图1。

图1 ROC 曲线

表3 ROC 曲线结果

3 讨论

DN 发病率增加[18]，已成为临床常见继发性肾脏疾病，临床表现为蛋白尿[19]、高血压[20]等，增加了心血管事件的发病率及死亡率[7]，影响居民的生命健康[21]。传统DN 危险因素为高血压史、应用胰岛素、HbA1c、eGFR、尿蛋白阳性等[22]。本研究结果显示，DN 组HbA1c、UAER、Cr、BUN、PMPs 水平高于T2DM 组，eGFR 水平低于T2DM 组。提示DN 患者血糖控制更差，肾功能不佳，外周血PMPs 表达上调。内皮细胞微粒在DN 患者中表达水平显著升高[5-6]。HbA1c反映了过去2～3 个月糖尿病患者血糖控制整体水平，是糖尿病患者微血管或大血管病变的危险因素[23-24]。糖尿病病程是患者出现各种并发症的主要危险因素，更是肾脏并发症的首要危险因素，糖尿病病程超过5 年，即可出现微量蛋白尿，如不积极干预则可进展至DN[25-27]；动物实验也证实了DN 动物模型肾小管损伤程度与肌酐、尿白蛋白水平和肾小球硬化及间质纤维化呈正相关[3-4]。本研究结果显示，DN 患者糖尿病病程长于单纯T2DM 患者，但糖尿病病程并非DN 的独立危险因素，可能是纳入样本量少导致统计学偏倚。

本研究结果显示，DN 患者PMPs 表达显著增加，既往有学者研究发现，PMPs 在病程超过2 年的T2DM 患者中显著升高，病程越长，PMPs 水平越高，而且PMPs 与微血管病变指标呈正相关[28]。多因素logistic 回归分析显示PMPs 是DN 的独立危险因素。而T2DM 患者循环PMPs 升高的原因可能与微血管病变造成血流剪切力激活血小板密切相关[25]。