电针预处理对子宫下段剖宫产产妇血流动力学的影响
2022-09-16胡禾周民涛
胡禾,周民涛
[南阳市第一人民医院(河南大学附属医院),南阳 473010]
中国的剖宫产率为46%,位列于亚洲前列[1]。腰硬联合麻醉(combined spinal and eqidural anesthesia, CSEA)具有起效快、镇痛完善和肌肉松弛等优点,已成为剖宫产手术麻醉最常用的方法。由于产妇特殊的病理生理状况,麻醉后易发生低血压[2]与寒战[3],严重影响产妇及胎儿的安全。因此术中维持产妇稳定的血流动力学和降低围术期寒战的发生率对于产科麻醉尤为重要。电针应用具有术前抗焦虑、术中降低应激反应和术后预防并发症的作用[4-5]。但对CSEA下行子宫下段剖宫产的产妇,电针治疗是否能维持良好的血流动力学和降低围术期寒战的发生率报道甚少,因此,本课题依据中华医学会麻醉学分会《穴位刺激围术期应用专家共识》[6],选择电针刺激产妇足三里与内麻点预处理治疗,观察其对产妇血流动力学的影响,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2020年3月至2021年6月在南阳市第一人民医院择期行子宫下段剖宫产产妇 80例,随机(查随机数字表法)均分为对照组和观察组,每组40例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究通过南阳市第一人民医院医学伦理委员会批准(批准号20200213)。
表1 两组一般资料比较
1.2 纳入标准
①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;②年龄 25～35岁;③体质量 60～80 kg;④均为二胎瘢痕子宫、足月、单胎;⑤手术时长40～70 min;⑥麻醉方法为CSEA。
1.3 排除标准
①针刺穴位部位感染者;②凝血功能障碍者;③椎管内麻醉禁忌证者;④合并严重妊娠综合征者;⑤合并前置胎盘或胎盘早剥者;⑥巨大儿或胎儿畸形者。
2 麻醉方法
2.1 对照组
产妇入室,开放上肢静脉通路,静脉滴注乳酸钠林格1 000 mL,常规监测心率(HR)、血压(BP)和血氧饱和度(SPO2),备好去甲肾上腺素。产妇右侧卧位,选择L3～L4间隙行 CSEA,硬膜外穿刺成功后,缓慢置入腰麻针,腰麻针口朝头侧,见脑脊液顺畅回流,推注 0.3%布比卡因3 mL,速度为6 s/mL,注药完成后置入硬膜外导管3 cm并固定,麻醉完成后产妇取仰卧位左倾30°并调节麻醉平面,使痛觉平面固定在 T6～T8水平后施术,术中密切监测产妇血压情况,血压偏低则通过补液和去氧肾上腺素进行纠正,术后送麻醉恢复室观察2 h。
2.2 观察组
产妇麻醉穿刺前电针刺激双侧内麻点与足三里30 min。针刺穴位用75%的乙醇常规消毒,术者戴一次性无菌手套,右手持0.40 mm×50 mm一次性针灸针,与皮肤垂直进针约37 mm,得气后(胀困感、酸麻),固定好针灸针,然后接G6805IIb型治疗仪,采用疏密波,频率2/100 Hz,电流为1 mA,刺激30 min。术中麻醉与术后处理均同对照组。
3 治疗效果
3.1 观察指标
记录两组产妇电针刺激前(T0)、麻醉起效后3 min(T1)、手术开始时(T2)、胎儿胎盘娩出后3 min(T3)和术后 2 h(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)与心率(heart rate, HR);记录两组产妇术中及PACU期间发生寒战、面色苍白、胸闷气促和恶心呕吐的情况;在 TO和 T4时间点抽取静脉血液4 mL,采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunesorbent assay, ELISA)检测血清白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的含量。
3.2 统计学方法
采用SPSS21.0软件包对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内比较采用重复测量单因素方差分析;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组不同时间血流动力学指标比较
对照组MAP在T1、T2和T3时间点与T0比较,显著降低(P＜0.05),观察组MAP在T1、T2和T3时间点与对照组比较,显著升高(P＜0.05);对照组HR在T1、T2和T3时间点与 T0比较,显著升高(P＜0.05);观察组 HR在 T1、T2和 T3时间点与对照组比较,显著降低(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组不同时间血流动力学指标比较 (±s)
表2 两组不同时间血流动力学指标比较 (±s)
注:与 TO比较 1)P＜0.05,1 mmHg≈0.133 kPa
指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) 观察组 40 105.63±5.51 82.46±4.33 87.35±4.49 85.58±4.25 101.89±5.67对照组 40 108.72±5.14 64.74±5.721) 59.92±3.831) 66.27±3.461) 104.6±5.36 t值 - - 0.506 3.544 -2.153 3.352 0.625 P值 - - 0.615 0.001 0.034 0.002 0.534 HR(次/min) 观察组 40 84.62±9.36 89.37±8.97 91.49±9.25 87.68±9.43 85.69±8.54对照组 40 84.71±9.42 108.65±10.331)116.39±11.041)102.74±10.291) 87.51±8.28 t值 - - 1.868 3.238 3.574 3.356 1.177 P值 - - 0.066 0.002 0.001 0.004 0.243
3.3.2 两组血清IL-6和PGE2水平比较
对照组 IL-6和 PGE2在 T4时间点与 T0比较,显著增高(P＜0.05);观察组IL-6和PGE2在T4时间点与T0时间点和对照组比较,显著降低(P＜0.05)。详见图 1和图2。
图1 两组不同时间血清IL-6含量比较
图2 两组不同时间血清PGE2含量比较
3.4 两组不良反应发生率比较
观察组寒战发生率为 12.5%,显著低于对照组的32.5%(P＜0.05),且观察组面色苍白、胸闷气促和恶心呕吐发生率也显著低于对照组(P＜0.05)。详见表 3。
表3 两组不良反应发生率比较 [例(%)]
4 讨论
4.1 电针与产妇血流动力学
产妇CSEA后低血压发生率为12.5%～85.0%[7],常伴有头晕、恶心等症状;产妇较长时间低血压影响胎盘的灌注而造成胎儿缺氧,应用血管活性药物收缩脐静脉而加重胎儿缺氧[8]。产妇CSEA后低血压原因有CSEA下交感神经被阻滞,支配区域外周血管扩张、阻力下降,导致回心血量骤减[9];妊娠晚期增大的子宫右旋而易压迫下腔静脉[10],CSEA后由于腹壁肌肉松弛而使这种压迫尤为明显,表现为面色苍白、胸闷气促、恶心呕吐等[11-12]。临床上通过输液[13-14]、降低局麻药的量及浓度[15]及调整术中体位[16]来减少CSEA后低血压的发生。
研究发现,针刺通过通经活络、调理气机,来双向调节麻醉和手术引起的血流动力学的变化[6]。针刺还可通过对机体交感神经系统的调控,来降低高血压的血压和升高低血压的血压[4],索小燕等[17]研究发现,电针刺激失血性休克犬的“足三里”穴后,其心输出量、肺动脉楔压和中心静脉压明显升高。本研究结果显示,对照组MAP在T1、T2和T3时间点与T0比较,显著降低,观察组 MAP在 T1、T2和 T3时间点与对照组比较,显著升高;对照组HR在T1、T2和 T3时间点与T0比较,显著升高;观察组HR在 T1、T2和 T3时间点与对照组比较,显著降低。由此可知,电针可以维持产妇术中较稳定的血流动力学;并且观察组产妇面色苍白、胸闷气促和恶心呕吐的发生率分别为5%、5%和10%,而对照组产妇的发生率分别为20.0%、22.5%和27.5%,表明电针可以明显降低产妇术中低血压所产生的不良反应。
4.2 电针与产妇寒战
剖宫产产妇寒战发生率约为 55%[18],寒战会干扰手术操作和生命体征的监测;寒战会使产妇心理上产生严重的恐惧及焦虑,降低术后的舒适度[19],寒战会引起血压升高、血液流动增快,加重心脏负担;寒战还会引起机体氧耗量增加,引发低氧血症、乳酸酸中毒等[20]。剖宫产产妇出现寒战的原因有,①麻醉平面以下交感神经被阻滞,大量血容量分配至外周区域,辐射散热增加而发生寒战[21];②产妇子宫收缩时会加速血液流动,导致子宫-腹腔的热量上升明显,腹部切开溢出大量热量而发生寒战[22];③胎儿取出后腹内压迅速下降,临近血管扩张增加热量消耗而引起寒战[23];④部分产妇因低血压而发生寒战[24]。以上原因引起产妇低体温而发生寒战,产妇低体温时,表现为阴阳失衡、畏寒肢冷、血液和津液运行缓慢等寒性病理变化,而电针刺激内麻点与足三里穴可起到调整阴阳平衡、温通经络以及通调气血等功效,即改善血管舒缩功能和促进血液循环等作用,促进产妇体温的恢复,降低寒战的发生率。本研究结果显示,对照组产妇寒战的发生率为 32.5%,而观察组产妇寒战的发生率为 12.5%,表明电针可以显著降低产妇在接受CSEA后寒战的发生率。
麻醉手术创伤引起机体炎症反应,使IL-6、IL-1β及肿瘤坏死因子-β等炎性因子释放增加,诱导 COX-2的合成并通过mPGES的酶促反应,使PGE2在大脑内皮细胞中大量合成,从而增加机体的产热活动,引起寒战[25]。本研究结果显示,电针可以抑制麻醉手术创伤引起的IL-6的释放,可以有效地降低体内PGE2的合成与分泌,使得机体体温调定点下移,降低机体对低体温的反应,有助于减少术后寒战的发生。
