腹腔镜下胆总管一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用效果

冯永恒 赵思齐 周琎 肖华

胆总管结石是胆道系统的常见疾病，约占胆石症的15%～25%[1]。随着人们生活水平提高，高脂饮食以及人口老龄化的加剧，老年人胆总管结石的发病率逐年上升。既往胆总管取石手术以开腹手术为主，由于近三十年来腔镜外科的迅猛发展，腔镜下的胆总管手术技术日益精进，目前许多有条件的临床中心均开展了腹腔镜下胆总管切开取石手术。腔镜下胆总管取石病人创伤小、恢复快，对于治疗老年胆总管结石优势明显。本文着重探讨了腔镜下胆总管取石后胆管一期缝合与放置T管引流的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2021年1月南京医科大学附属南京医院普外科收治的所有胆总管结石病例资料，依据纳入与排除标准，筛选出老年胆总管结石病人共135例，年龄65～89岁，平均(72.96±9.13)岁，均于我院顺利施行完全腹腔镜下胆总管探查(LCBDE)手术。根据病人术中胆总管切口的缝合方式将其分为一期缝合组(64例)和T管引流组(71例)。

纳入标准：(1)术前检查明确肝外胆管结石；(2)年龄≥65岁；(3)顺利施行LCBDE手术。排除标准：(1)合并急性梗阻性化脓性胆管炎；(2)合并急性胰腺炎；(3)合并肝内胆管结石；(4)合并十二指肠乳头部病变；(5)结石嵌顿于真乳头内不能完全取出；(6)胆总管直径过于狭窄(<8 mm)；(7)存在严重的心、肺、肾功能不全；(8)严重营养不良或低蛋白血症。

1.2 手术要点 一期缝合组：全身麻醉后常规消毒铺单，病人取头高脚低、左倾15°仰卧位，四孔法置入Trocar(脐下、剑突下、右锁骨中线和右腋前线肋缘下三指)；首先解剖胆囊三角，辨清胆囊管和胆囊动脉后，分别以锁扣夹夹闭胆囊管远、近段，两夹之间剪断胆囊管，同法处理胆囊动脉，然后将胆囊顺行剥离胆囊床；之后电钩打开胆总管表面浆膜，在十二指肠上方纵行切开胆总管前壁约1～1.5 cm，自剑突下穿刺孔置入电子胆道镜探查胆管内情况，并通过盐水冲洗、网篮或取石钳取石等方法完整清除结石。胆道镜复检确认胆管内无结石残留，且十二指肠乳头开闭良好、黏膜无明显水肿后，以4-0抗菌薇乔线间断“8”字缝合或4-0倒刺线连续缝合胆总管切口。文氏孔及右肝上间隙常规放置引流管，分别于右腋前线和右锁骨中线穿刺孔引出固定，术后5 d无明显胆瘘后予以拔除。

T管引流组：常规消毒、布孔，先行胆囊切除以及胆道镜下胆道取石，方法同上。确认结石取净后，依据胆总管直径选择大小匹配的T管，裁剪横臂后置入胆总管内，以4-0抗菌薇乔线单针或“8”字间断缝合胆总管切口，将T管自右锁骨中线处穿刺孔引出固定，文氏孔放置引流管，并自右腋前线穿刺孔引出，术后5 d可予抬高T管，无异常情况1 d后予以夹闭，并拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标 记录术前肝功能指标、结石数目、胆总管直径、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后相关并发症发生情况以及住院时间等。并记录首发症状、胆总管壁厚度。

1.4 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 22.0软件。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比(n，%)表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基本资料比较 2组病人的一般情况、临床首发症状及总胆红素(TBL)、谷氨酰氨基转移酶(γ-GGT)、ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人基本情况比较

2.2 2组术中及术后恢复情况比较 2组胆总管直径、胆总管壁厚度差异无统计学意义。一期缝合组平均手术时间为(98.43±23.30)min，低于T管组(109.81±26.87)min，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量均较少，差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人术后排气时间以及术后住院时间差异无统计学意义。见表2。

表2 2组病人术中及术后恢复情况比较

2.3 2组术后并发症比较 一期缝合组出现术后胆瘘5例(7.81%)，其中3例病人存在右上腹痛及后背部疼痛不适，2例病人无症状。并有1例病人因胆瘘导致严重腹腔感染和胆汁性腹膜炎，再次行T管引流+腹腔冲洗引流手术，其余4例病人均留置腹腔引流管超过7 d，未行穿刺及手术治疗自愈。T管引流组术后出现胆瘘3例(4.23%)，其中1例病人存在右上腹轻度疼痛不适，另2例病人无明显不适，腹腔引流管可见黄绿色胆汁样液体，均留置腹腔引流管超过7 d，待引流管无胆汁样引流液流出后予以拔出。2组术后胆瘘发生率比较，差异无统计学意义。另T管引流组有1例病人出院后T管不慎滑脱，另有3例来院拔除T管时出现胆瘘。见表3。

3 讨论

目前胆总管结石的治疗方法较多，包括开腹手术、腔镜手术及内镜手术[2]。开腹手术相较于后二者存在手术创伤大、术后恢复慢、切口感染率高等缺点[3]，内镜手术存在着继发胰腺炎、出血、感染、穿孔等并发症的风险[4]。而LCBDE损伤小、恢复快，并且可以同期处理胆囊和胆总管结石，现已逐渐成为外科治疗首选[5-6]。

同开放手术一样，LCBDE术中对于胆总管切口的缝合处理也包括T管引流和一期缝合两种手段[7]。术后常规使用T管引流，有利于胆管减压，降低胆瘘的风险；其次可起到支撑胆管的作用，防止术后胆道狭窄[8]。另外，放置T管引流还为术后胆道造影及取出残留结石提供了一个简单的经皮通道[9]。但留置T管一样带来很多弊端[10]：包括水电解质失衡、术后管道护理困难，容易出现脱管、管口感染、缝线牵拉引起疼痛等，导致病人生活质量受影响；同时拔管时存在着一定的胆瘘风险，病人需再次住院甚至二次手术可能，增加了病人的医疗负担。尤其是老年病人，由于其依从性相对欠佳，自主护理能力不足，上述医疗隐患会进一步加大。本研究T管引流组中有1例病人术后第10天睡梦中意外自行拔除T管，所幸病人未出现严重胆瘘及胆汁性腹膜炎症状。对于老年T管引流病人，本中心常规延长至术后2个月拔除，但仍有3例病人在T管拔除后出现胆瘘症状，均经窦道置管再次引流后好转。考虑可能是与老年病人营养状况不佳，窦道生长不牢固有关。

随着腹腔镜器械和技术的进步，越来越多的临床医师开始尝试进行胆管切口一期缝合，从而规避T管引流带来的相关不利因素[11]。多数研究认为，胆总管一期缝合与T管引流在手术时间、术后并发症发生率等方面并无明显差别，而一期缝合具有操作更便捷、术后恢复快、病人治疗体验感高等优势[12]。但也有医师对此持反对意见，他们认为一期缝合后胆道压力增高，会导致胆瘘的发生率增加[13]，同时术后胆道瘢痕性狭窄的概率大大增加[11]。本研究中一期缝合组和T管引流组的术后胆瘘发生率分别为7.81%和4.23%，差异无统计学意义，病人术后胃肠功能恢复时间和术后住院时间也无明显差异，但一期缝合手术组的术程时长稍短于T管引流组(P=0.010)。一期缝合组中出现1例严重胆瘘致胆汁性腹膜炎，后再次手术放置T管引流治疗，此例系严重营养不良的超高龄病人，自身创伤修复能力和抵抗力欠佳。至于一期缝合后导致的胆道狭窄问题，有学者认为主要还是与缝合技术欠缺以及术后胆瘘发生有关，只要缝合技术过关，腹腔镜下胆总管一期缝合对于正常直径胆总管(≤8 mm)同样安全有效[14]。结合目前本研究随访的部分病例来看，尚未见明显术后胆道狭窄或因此导致不适症状的病例发生，但随访时间不足，还有待于进一步追踪研究。

当然，老年胆总管结石病人往往起病隐匿，多无典型首发症状，明确诊断时往往病程较长，病情更为复杂且常有较多合并症，同时老年病人营养水平普遍下降，组织修复能力欠佳。因此，对于此类老年病人的一期缝合适应证应当更加严格。我们中心的治疗经验是：(1)胆管下端通畅，无结石残留是一期缝合的必备条件，如胆管内有残余结石残留，必然造成胆道压力增高，会增加术后胆瘘的发生率。(2)对于术前存在严重低蛋白血症、乳头部结石嵌顿、术中反复多次取石或者探查发现十二指肠乳头明显充血水肿的病人，应当优先选择T管引流。(3)对于一些自身胆道条件尚可，胆管内壁黏膜光滑、胆管炎症不重、乳头开闭功能良好、同时存在认知能力下降、术后护理不方便的高龄病人，建议优先选择胆总管一期缝合。

总的来说，腹腔镜下胆总管一期缝合与T管引流的手术并发症发生率无明显差别，且一期缝合后病人舒适度和满意度高，同时能够有效避免老年病人术后T管护理不便和T管拔除后瘘的难题，是治疗老年人胆总管结石的一项安全、有效的手段。但老年人病情多较复杂，应注重病人个体差异性，更谨慎把握适应证，合理选择治疗手段。