预后营养指数对老年重症COPD病人预后的预测价值

杨君红 梁兰玉 单清

COPD已经成为全球公共卫生的重大挑战，在我国，COPD已成为继高血压、糖尿病之后的第三大慢性病，所造成的总医疗费用是人均收入的1.2倍以上，严重阻碍了公共卫生和社会经济的进步[1-2]。COPD在急性加重期常有全身炎症的进一步激活，导致机体衰弱和器官衰竭，蛋白质分解代谢增加，若老年病人再合并营养不良或不健康饮食方式，可导致机体抵抗力下降，感染加重及病情反复，并由此形成恶性循环[3]。预后营养指数(PNI)是基于白蛋白和淋巴细胞计数之和的一种简单、客观的营养不良筛查指标，与肿瘤病人不良预后、多种手术并发症、急性心肌梗死、慢性肾功能衰竭均有关[4-7]。

目前多使用PNI<45作为营养不良的判断标准，但老年重症COPD病人由于病程长、一般情况差、多病共存等原因，常表现出更差的营养状况。为更加精确地判断老年重症COPD病人营养水平与预后的关系，本研究探讨了PNI对老年重症COPD病人死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年1月至2019年12月因COPD急性加重入住扬州大学附属医院ICU的132例老年重症病人。入选标准：(1)符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南(GOLD)中COPD及急性加重的诊断；(2)年龄≥60岁；(3)使用有创辅助通气；(4)病历资料齐全。排除标准：(1)合并其他通气功能障碍的呼吸系统疾病病人；(2)24 h内出院者；(3)因其他疾病入院的病人；(4)有恶性肿瘤病史的病人；(5)合并自身免疫性疾病或血液系统疾病等影响免疫功能的病人。

1.2 资料收集 回顾性收集病例资料包括年龄、性别、吸烟史、是否合并肺炎、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、APACHEⅡ评分、查尔斯共病指数(CCI)、住院时间及住院费用等。记录入院24 h内首次实验室检查结果，包括WBC、淋巴细胞计数(LYM)、血清白蛋白(ALB)、Hb、CRP、PaO2、PaCO2、氧合指数(PaO2/FIO2)等；并计算PNI值、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)。其中，PNI=血清白蛋白(g/L)+5×淋巴细胞计数(×109)。

1.3 分组与回访 采用ROC曲线计算PNI最佳截断值，AUC>7提示PNI对预后诊断价值较高。入院后6个月采用电话回访病人生存状态，根据入院后6个月是否存活分为死亡组和存活组，比较2组间临床特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件包分析数据，非正态分布计量资料采用中位数和四分位数[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；定性资料采用频数和百分比(n，%)表示，组间比较采用卡方检验；建立多因素COX回归模型分析影响预后的因子，其中单因素COX分析中P<0.1的变量进入回归模型；采用 Kaplan-Meier曲线比较病人生存时间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学和临床特征 本研究最终纳入132例病人，其中男94例(71.21%)，女38例(28.79%)，中位年龄78.00岁，其中吸烟44例(33.33%)，101例(76.52%)入院时患有肺炎。回顾性研究随访期间无失访。132例病人中位生存时间为83 d，72例(54.55%)经确认均全因死于呼吸衰竭。死亡组病人中位生存时间为13.5 d。

2.2 PNI与老年COPD重症病人生存结局的ROC曲线 ROC曲线分析显示，PNI预测老年COPD重症病人死亡的AUC为0.703，P<0.001，95%CI为0.614～0.791，最佳截断值为37.32。其中，56例病人PNI<37.32，76例PNI≥37.32。

2.3 死亡组与存活组病人临床特征比较 单因素分析显示，2组病人年龄、pH、PNI<37.32比例、NLR、PLR、Hb、ALB、LYM、PNI差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 影响病人预后的COX回归分析 进一步纳入上述单因素COX分析中P<0.1的因子进入多因素COX比例风险模型(ALB、LYM同PNI存在显著共线性不纳入回归方程)，结果显示年龄、PNI<37.32、住院总时间是病人死亡的独立影响因素，当PNI<37.32时，老年重症COPD病人死亡风险显著增加(HR=2.281)。见表2。

表2 影响病人预后的多因素COX回归分析

2.5 PNI<37.32与PNI≥37.32病人的Kaplan-Meier生存曲线 低PNI病人平均生存时间为64.36(95%CI：45.449～83.266)d，高PNI病人平均生存时间为119.41(95%CI:101.763～137.053)d，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1。与高PNI病人相比，低PNI病人有创通气时间、ICU住院时间、住院总时间、费用及死亡率均较高，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

图1 PNI与病人预后的Kaplan-Meier生存曲线

表3 低PNI与高PNI病人住院情况及预后比较[M(Q1，Q3)]

3 讨论

营养不良不仅导致机体的活动能力下降，还常与各种疾病的并发症密切相关，造成失能率和病死率上升[8]。本研究回顾性分析了132例老年重症COPD病人，探讨PNI与生存预后的关系。

本回顾性研究中，34例(25.76%)病人住院期间死亡，38例(28.79%)在出院后6个月内死亡，共计死亡人数72例(54.55%)，提示老年COPD病人病情重，短期及长期预后均较差。与存活组相比，死亡组病人年龄更大、营养水平更低，病情更严重，具体表现为更高的炎症水平以及更差的营养指标。GCS评分、APACHE Ⅱ评分和CCI由于受临床医师主观判断影响较大，2组间差异无统计学意义；2组病人辅助通气时间、住院时间及住院费用差异亦无统计学意义。多因素COX回归分析提示，年龄、PNI<37.25、住院总时间是病人死亡的独立影响因素，病人年龄越大、住院时间越长同时伴有PNI<37.32时，预示病人预后不佳，且PNI<37.32的病人死亡风险是PNI≥37.32者的2.281倍。低PNI病人与高PNI病人相比，住院时间、费用及死亡率均较高。

随着我国老龄化程度日渐加深，预计到2050年将有6200万营养不良的老年人[9]，早期识别营养不良对于危重症病人非常重要[10]。老年重症COPD病人急性加重期全身炎症反应进一步激活，机体消耗增大，容易出现营养水平下降，并造成医疗负担增加和预后不良[11]。

目前，各级医院重症病人的营养评估较为单一，造成了不同程度的营养不良漏诊和延误治疗。PNI不仅是多种肿瘤预后的有效预测指标，也能评估非肿瘤病人死亡率。在非小细胞肺癌[12]、消化道肿瘤[13]和肥胖的肿瘤[14]病人中，PNI与全因死亡显著相关，低PNI组病人中位生存时间和总体存活率明显降低；同样，在急性心力衰竭[15-16]和COVID-19[17]病人中，PNI与长期预后独立相关，高PNI常预示结局更加良好。

低PNI与病人预后之间的关系与血清ALB和LYM相关。LYM反映自身免疫状态，低白蛋白血症反映病人营养水平。ALB是经典的营养指标之一，在COPD急性炎症状态下常受到抑制，常在临床上作为营养不良的生物标志物[18]。LYM是人体免疫系统的组成部分，其水平与炎症的进展呈负相关，淋巴屏障缺陷增加老年病人感染和死亡风险[19]。高龄、久病、制动、食欲降低等因素使得老年COPD病人更容易发生稳态失调和罹患低蛋白血症，从而出现营养不良。本文中的PNI最佳界值点为37.32，与国内一项关于重症监护病房中PNI预测成人死亡率的界值点相似[20]，但相较于既往关于恶性肿瘤、心脏术后的病人来说，该值偏低，原因可能与样本量小、病人病情重、病史长、一般状况差等因素有关。

本研究存在一些不足：首先作为单中心回顾性研究可能存在不可避免的偏倚。其次所纳入的暴露变量有限，可能还有其他变量影响结果。第三，纳入的数据只反映了基线水平，而其动态变化是否影响病人预后尚不清楚。本研究结果还需要经过精心设计、前瞻性、多中心、随机对照研究的验证。

综上，PNI反映病人的营养状态和免疫状态，其对老年重症COPD病人的预后有较高的预测价值，可被推荐作为老年病人入院营养筛查指标，PNI<37.32预示预后不良。