双气囊小肠镜对老年病人小肠疾病诊治的有效性和安全性分析

蒋文瑜 焦春花 唐娜娜 张红杰 马晶晶

小肠长度约5～7 m，具有独特的解剖结构，其盘曲在腹腔内，上端通过幽门与胃相连，下端通过回盲瓣与结肠相接。既往小肠一直被比喻成“黑匣子”，小肠疾病的诊断也一直是胃肠病学家的挑战。近年来，小肠的影像检查技术如小肠CT、小肠核磁，以及内镜诊治技术如胶囊内镜、气囊辅助式小肠镜大大提高了小肠疾病的临床诊断率。小肠CT、小肠核磁以及未进行肠道清洁的增强螺旋CT能够提供关于肠道肿瘤、炎症性肠病和血管疾病的重要信息，但对于不明原因消化道出血的诊断率仍不足50%[1-2]。胶囊内镜是一种非侵入性检查方法，是目前小肠疾病评估的一线检查方式之一，但存在胶囊滞留风险并且无法完成病变处活检及治疗的缺点[3]。

双气囊内镜(double-balloon enteroscopy, DBE)和单气囊小肠镜(single balloon endoscopy, SBE)均属于气囊辅助式小肠镜技术，是一种突破的检查深部小肠的技术。DBE于2001年开始在临床上应用，被认为是深度检查小肠的内镜技术，并且可以在内镜检查过程中直接进行治疗干预[4]。相比SBE，DBE具有更高的病变检出率，更有效的深部小肠检查效力和更高的全小肠检查成功率，目前在小肠疾病诊治中的应用越来越广泛[5]。但是DBE操作时间长，具有一定风险，在老年人群中的数据有限。因此，本研究回顾性分析进行DBE检查的老年病人的临床资料，评估DBE的诊断率、内镜下治疗率及DBE安全性，为老年病人进行DBE诊断治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 入选2021年1月至2022年5月共418例因疑诊小肠疾病在南京医科大学第一附属医院消化科行DBE检查的病人。其中老年病人(年龄≥60岁)61例，中青年病人(年龄<60岁)357例。收集病人一般资料，包括年龄、性别、病程、既往病史和用药史、实验室指标、影像资料、内镜和病理资料、治疗等。最终诊断基于DBE表现、影像结果、手术病理和(或)临床随访。

1.2 DBE操作 检查前准备：所有病人入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血、心电图等检查，评估心肺等脏器功能，经口DBE检查前隔夜禁食，经肛DBE检查前一天用3 L聚乙二醇溶液进行肠道清洁，然后禁食过夜。如存在活动性出血则适当减少肠道清洁药物使用，联合灌肠进行部分肠道清洁。

手术麻醉：经口DBE进行气管插管麻醉，经肛DBE予以静脉麻醉，操作过程中予以丙泊酚及阿片类药物。所有手术均由经验丰富的内镜医师进行。

入路选择：根据临床表现及影像结果综合判断进镜方式，以黑便为主或CT影像提示空肠病变选择经口进镜，以便血为主或CT影像提示回肠病变选择经肛进镜。

操作方法：应用富士双气囊小肠镜EN-580T，医生负责插镜和调控旋钮，1位护士配合插入外套管，通过镜身和外套管交替插入，配合镜身和外套管气囊交替充气放气，回拉缩短镜身，将内镜推送至小肠深部。如经肛侧或者口侧未发现病灶，可在小肠镜到达最深处钛夹标记定位，择期再选择从另一侧进镜检查，达到钛夹标记处则完成全小肠检查。

1.3 定义 DBE的诊断率指内镜检查中发现病灶且与最终病因诊断完全相符合的比例。诊断率=检出疾病例数/总例数×100%[6]。

胶囊内镜或者CT影像的诊断率定义为检出病例与最终病因诊断完全符合或者对最终病因有重要意义的发现的比例(诊断率=检出疾病例数/总例数×100%)

2 结果

2.1 DBE检查原因 消化道出血(42例，68.9%)是老年病人行DBE的主要指征，其次为腹痛9例(14.8%)，腹胀和不全性梗阻5例(8.2%)，大便习惯和性状改变4例(6.6%)，腹部不适1例(1.5%)。中青年病人主要因腹痛行DBE共152例(42.6%)，其次是大便习惯和性状改变75例(21.0%)，消化道出血70例(19.6%)，腹胀和不全性梗阻37例(10.4%)，肛周病变12例(3.4%)，腹部不适10例(2.8%)。

2.2 DBE的诊断率及检出病因 55例老年病人DBE的检查发现与最终诊断一致，老年组DBE的总体诊断率为90.1%。其中，23例(41.8%)为小肠溃疡及糜烂，11例(20.0%)为血管性病变，10例(18.2%)为小肠肿瘤，7例(12.7%)为克罗恩病，1例(1.8%)为小肠憩室，1例(1.8%)为小肠息肉，1例(1.8%)为结肠病变，1例(1.8%)排除器质性病变。

335例中青年病人DBE检查发现与最终诊断一致，DBE总体诊断率为93.8%。克罗恩病为最常见的诊断，占57.1%(191例)，其次是小肠溃疡及糜烂(82例，24.5%)，4.5%(15例)为憩室，2.7%(9例)为遗传性小肠息肉病，2.3%(8例)为小肠肿瘤，1.5%为血管性病变(5例)，0.3%(1例)诊断为结肠病变，7.2%的病人排除小肠器质性疾病(24例)。老年组与中青年组小肠疾病的病因构成具有明显差异(P<0.001)。部分典型图片见图1。

注：A：腺癌；B：间质瘤；C：脂肪瘤；D：P-J综合征；E：克罗恩病；F：病毒性小肠炎；G：血管畸形；H：Meckel憩室

2.3 DBE的治疗 11例诊断为血管性病变的老年病人，在DBE操作过程中7例(63.6%)成功予以经DBE内镜下治疗。治疗方式包括内镜下氩离子束凝固术(APC)、钛夹、硬化剂注射或联合治疗，其中4例病人行APC治疗，其余病人均采用联合治疗方法，1例行金属夹联合硬化剂，1例行APC联合金属夹及硬化剂，1例行APC联合金属夹。

2.4 老年病人DBE与CT影像检查和胶囊内镜检查对比 老年病人DBE检查前均完善全腹部增强CT或小肠CT，诊断率为68.9%(42/61)。但42例因消化道出血的老年病人中，仅25例(59.5%)病人CT发现具有诊断价值。

61例老年病人中8例完成胶囊内镜检查，发现小肠病变6例(75%)，其中2例血管性病变，2例小肠肿瘤，1例小肠溃疡，1例小肠出血。

2.5 不良反应及并发症 在DBE检查后，7例老年病人和10例中青年病人出现咽喉部疼痛、腹部不适、发热、恶心等不良反应，不良反应发生率分别为11.5%和2.8%，老年病人的不良反应发生率明显高于中青年病人(P=0.002)。但所有病人发生不良反应通过对症治疗后均缓解，无病人发生呼吸抑制、急性胰腺炎、肠管损伤、消化道穿孔等严重并发症。

3 讨论

本研究发现，消化道出血是老年病人进行DBE检查最主要的原因，其次为腹痛、腹胀和不全性肠梗阻。老年病人DBE检查的诊断率达90.1%，最常见的诊断为小肠炎性病变如溃疡、糜烂，其次为血管性病变。老年病人经DBE发现的血管性病变具有较高的内镜下治疗率，本研究中63.6%诊断为血管病变的老年病人经DBE成功进行内镜治疗，避免了手术。与CT影像检查相比，DBE在消化道出血的老年病人中具有更高的诊断率。DBE检查及治疗在老年病人中具有较高的安全性，不良反应少。

尽管小肠属于相对少见的出血部位，约占所有胃肠道出血病人的5%～10%，但是小肠出血是老年病人进行DBE检查最主要的指征之一。本研究中因小肠出血进行DBE检查的老年病人最常见的病因是小肠溃疡和糜烂，其次为血管性病变及肿瘤性病变，与中青年检出小肠病因构成具有明显差异。因消化道出血就诊的中青年病人中，克罗恩病是DBE最常诊断的疾病，其次为非克罗恩病引起的肠道溃疡、糜烂和憩室，而血管性疾病及肿瘤性疾病在中青年组发病率相对较低。既往研究也提示，年龄是小肠出血病因鉴别诊断中的重要因素。年龄<40岁的不明原因消化道出血病人病因以血管扩张、非甾体抗炎药相关肠病、肿瘤较为常见，而年龄<40岁的病人以克罗恩病、Dieulafoy病、肿瘤、Meckel憩室更常见[7]。此外，文献提示东西方国家的小肠出血的病因构成具有差异。来自东方的研究报道，不明原因消化道出血DBE诊断的最常见疾病构成分别为炎症性疾病(37.6%)，血管性疾病(26.7%)，肿瘤性疾病(26.4%)，而西方国家血管性疾病更多见，占65.9%，其次为炎症性疾病(15.7%)和肿瘤性疾病(14.4%)[8]。

DBE不仅是检查手段，更可以通过内镜进行活检和治疗。值得关注的是，本研究中诊断为血管性病变的老年病人中有63.6%经DBE成功进行治疗，提示DBE可以作为小肠血管性病变的老年病人一线检查方法，DBE发现病灶同时可进行内镜治疗。APC是 DBE治疗小肠血管扩张的传统方法，操作安全，不良反应少[9-10]。文献报道，APC能有效治疗小肠血管扩张症，治疗后病人血红蛋白升高，输血要求降低，93.6%的病人能够避免手术[11]。金属止血夹也常用于较大的血管扩张或小肠出血的联合治疗[12]。而硬化剂注射常用于食管胃底静脉曲张的内镜治疗。也有文献报道，经DBE注射硬化剂可以有效治疗小肠血管瘤及血管畸形[13-14]。本研究中，APC为最常见的内镜治疗类型，4例病人行APC治疗，其余病人均采用联合治疗方法。

既往文献报道，DBE对小肠疾病的诊断率为57%～84%[12,15-16]。本研究中DBE的诊断率达91%，高于既往文献报道，可能与本中心病人进行DBE检查前多数病人均已完善腹部CT影像，因此进行DBE的人群为高度疑诊小肠疾病病人，并且CT影像有助于小肠病变的定位和入路选择，提高了DBE的阳性诊断率。本研究中，腹部CT影像对老年病人的诊断率为68.9%，61例老年病人中19例(31.1%)未能通过CT影像获得有诊断价值征象，17例病人最终诊断为血管性疾病，提示CT对血管性病变更易出现假阴性结果。既往文献亦提出CT对于克罗恩病、小肠肿瘤具有较好的显示[17]，但对小肠出血的诊断率不足50%。因此，小肠影像和DBE联合应用能进一步提高小肠疾病的诊断率。

本研究中尽管老年病人并发症发生率略高于中青年病人，但均为轻微并发症，对症治疗后症状均缓解，所有病人均未发生严重并发症，提示DBE对老年病人是相对安全、可靠的小肠检查手段。

综上所述，DBE对老年病人是一种安全、有效的小肠检查手段，尤其对于疑诊血管性病变的病人可以作为一线的检查手段，在发现病灶的同时行内镜治疗有效率高，具有广泛的应用价值。