超声引导下注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤1例及文献复习

简郭进，张 斌，胡文杰，彭成凤，朱 杰

（1.蚌埠医学院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.安徽医科大学附属六安医院 心内科，安徽 六安 237005）

股动脉是心脑血管疾病诊断和治疗中重要途径之一，股动脉假性动脉瘤（PSA）是动脉壁破裂导致动脉血液渗漏到邻近腔外间隙后形成，为医源性并发症。PSA患者不能自愈，如何早期治疗PSA 成为重要问题。既往常用治疗方法包括穿刺点盲压、超声引导下压迫（UGC）、传统手术修复。近年来超声引导凝血酶注射（UGTI）因其高成功率、低并发症，成为广泛应用的治疗方法［1］。本论述报道一例在超声引导下注射凝血酶治疗IFAP的临床病例，并回顾相关文献。

1 病例资料

患者男性，67 岁，BMI 29 kg/m2，因“反复发作心悸20 a，再发15 h”入院。既往有冠心病10 年余，长期口服拜阿司匹林0.1 g Qd治疗，初步诊断为阵发性室上性心动过速、冠心病。

2 诊治经过

入院5 d 后经右股动脉入路行心内电生理检查联合射频消融术（CARTO 3），射频消融术中使用了8.5F鞘管，术后即刻拔除鞘管，采用盲压30 min后包扎及沙袋压迫穿刺点并卧床制动。术后第一天，患者下床后出现右侧腹股沟处疼痛，可触及3 cm搏动性包块，听诊器可听到杂音，超声检查可见右侧腹股沟区股动脉旁见范围 36 mm×22 mm 瘤体，并可见 4 mm 破口，明确PSA形成（见图1）。遂行彩超定位下人工压迫30 min，听诊仍可闻及杂音，彩超提示动脉瘤依然存在，遂行UGTI，抽取50 mL 0.9%氯化钠溶液将凝血酶冻干粉（规格5 000 U/支，长春雷允上药业有限公司）稀释，然后利用10 mL 注射器抽取10 mL，浓度为100 U/mL，体表定位后，超声引导下压迫破口的同时，在瘤体内远离瘤颈处稳定注入约2～3 mL，即刻复查超声仍有PSA，再次用同样方法处缓慢注射约3 mL，超声提示PSA 血栓形成成功，动脉瘤破口处没有动脉供血，触诊患者同侧足背动脉搏动正常，24 h 后复查超声无复发（见图2）。随访患者无发热、栓塞等不良反应。

图1 假性动脉瘤凝血酶注射治疗前，白色箭头提示瘤颈部位，瘤体内可见彩色血流信号

图2 假性动脉瘤凝血酶注射治疗后，瘤体内血流信号消失

3 讨论

随着介入技术在心脑血管、肿瘤等疾病诊治中的广泛应用，医源性假性动脉瘤发病率也呈上升趋势，其中IFAP 发生率较高，为2%～6%［2］。当血管腔和周围纤维组织之间通过受损的动脉壁形成空间时，就会发生假性动脉瘤，因为瘤腔并不具有完整动脉壁全层结构，听诊可闻及杂音，多普勒超声可见血流“双期双向”征［3］。PSA 形成主要原因有：年龄超过75岁、抗血小板及抗凝药物的使用、高BMI、鞘管直径>7F、严重动脉硬化以及紧急手术、多次穿刺、术后未充分制动等［4-5］。本例患者形成PSA可能与肥胖、使用抗血小板药物、鞘管直径为8.5F以及术后制动不充分有关。

PSA患者一旦形成，通常不能自愈，可能会导致许多并发症如感染、皮肤破裂、神经受压、肢体缺血，严重者需截肢，由于自然演变不可预测［6］，一般需要积极处理。常用治疗方法包括手术修补、人工压迫（穿刺点盲压、超声引导下压迫）和超声引导凝血酶注射等，治疗方法各有优缺点，应根据患者具体状况选择适合方案。

手术修补是早期治疗PSA 的有效方法，可能伴随着创伤大、出血多且容易感染、恢复时间长等诸多问题出现，已不作为首选。仅用于体积迅速扩大、远端肢体缺血或坏死以及其他方法无效等患者［7-9］。人工压迫安全、操作简单，是处理PSA 最常用方法，包括穿刺点盲压、UGC，前者因不能准确定位瘤颈位置，成功率相对UGC 较低。Marijana 等［10］报道称，UGC 有效率达到74%～86%。但UGC往往需多次按压、常因疼痛不堪需频繁使用镇静药，特别对于瘤体大于2 mm、正在接受抗凝治疗的患者，有效率仅为25%～35%，复发率达20%［11］。

现在UGTI得到广泛应用及快速发展，其治疗原理主要是通过外源性凝血酶加速血液中纤维蛋白原转化为纤维蛋白，然后与活化状态凝血因子Ⅷ及钙离子相互作用，使纤维蛋白单体相互聚合，导致瘤腔内血栓形成，达到栓塞治疗目的，从而封堵动脉破口处，且对全身凝血系统无明显影响［12-13］。张东竹等［14］报道UGTI相对于UGC有更好的封堵效果，操作时间明显短于UGC，且复发率明显低于UGC，不过两者不良事件发生率均较低，无明显差异。Jargieo 等［15］研究中显示，94.8%患者在最初凝血酶注射过程中得到了成功治疗，随访期间7 例再通患者中，5 例在24 h 后再注射凝血酶有效，2 例因注射失败而行开放手术治疗，UGTI 总成功率为98.5%。De Oliveira 等研究［5］发现，对于 PSA 纵向直径和瘤颈部直径分别大于1.8 cm和0.55 cm的患者，完全血栓形成可能需要一次以上UGTI 治疗的可能性更大。也有指出操作成功率与这些因素并不相关，包括瘤体直径、分叶数量等，而抗凝治疗是血栓形成不完全的唯一因素［1］。本论述中患者第一次未成功封堵可能与PSA纵向直径较大有关。

UGTI 也并非无风险，因为凝血酶是一种非常活跃的促凝剂，可能会导致意外。Kurzawski 等［16］人纳入了353 份病例，1 例患者发生肺栓塞（0.3%），动脉微栓塞出现概率15%，文中指出真性动脉腔与假性动脉瘤之间连通通道长度与栓塞风险成反比（P<0.0001）。通道长度增加0.46 cm，可使栓塞发生率降低14%，并且通道长度<0.2 cm的患者处于较高风险中，与反复穿刺操作呈正比，多次注射凝血酶也增加并发症出现（P=0.02）。在一项研究中显示威胁生命或健康的并发症（如休克）非常罕见，不过少数病例出现大隐静脉血栓。血栓从瘤颈向股动脉转移等并发症，但PSA 闭塞后肢体远端血供未见恶化，且并发症出现跟动脉瘤大小无关，为了避免这一并发症，针尖必须清晰可见，尽可能远离颈部［17］。Lewandowski 等［18］人发表论文认为，在动脉瘤腔内注射凝血酶较快而不是较慢的患者中，外周栓塞频率较高。研究［19-20］指出UGTI总并发症发生率为2%，包括股动脉血栓形成、股动脉急性栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺血管栓塞、假性动脉瘤腔内感染以及过敏反应等并发症。总的来说UGTI是安全可行的，但必须谨慎使用，特别是在没有颈部情况下。PSA 发生不容忽视，不仅增加患者的痛苦，甚至造成严重后果，因UGTI充分利用了超声实时、动态的优势，具有安全、有效等优点，已逐渐成为目前临床治疗PSA的首选。