腹腔镜下卵巢复位联合卵泡抽吸术治疗促排卵后卵巢扭转的效果*

余楠, 梁冬波, 叶雅丽, 艾继辉, 李豫峰, 靳镭, 李强△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科(湖北武汉 430030)； 2随州市中医医院妇产科(湖北随州 441300)； 3江汉大学附属医院、武汉市第六医院妇产科(湖北武汉 430015)

单纯卵巢扭转是妇产科急症之一，多为先天性异常或妇科肿瘤导致，发生率低。然后，不孕患者因实施促排卵治疗卵巢体积增大，卵巢扭转的发生率可达1.3%[1]。在辅助生殖技术中，超排卵诱导多个卵泡发育成熟，以提高妊娠率。但促排卵药物的应用会使卵巢过度刺激的风险增加，卵巢体积增大，腹腔积液的产生及妊娠后多个黄素囊肿形成易发生扭转[1-2]。近年来，卵巢囊肿蒂扭转复位手术在卵巢囊肿蒂扭转治疗中的应用日益增多，其并未明显增加血栓栓塞并发症的发生[3-4]，使患者的生育功能得到最大限度的保存。但是，复位后卵巢是否行囊肿穿刺抽吸或卵巢固定术以预防再次扭转仍存在争议。为此，本研究观察我院腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位加卵泡抽吸手术治疗对卵巢囊肿蒂扭转患者生育力保护及并发症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2015年1月至2020年10月在华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的22例促排卵后卵巢扭转行腹腔镜手术复位患者的临床资料。

纳入标准：(1)符合卵巢囊肿蒂扭转诊断标准，且术中证实发生卵巢囊肿蒂扭转；为单侧扭转；(2)均在我院行促排卵治疗；(3)均成功完成腹腔镜复位手术，未切除卵巢；(4)患者及家属均知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)既往有外科手术史；(2)凝血功能障碍者或有血栓栓塞史；(3)临床资料不完整。

患者年龄22～34岁，平均(28.8±4.2)岁，9例(40.9%)为多囊卵巢综合征(PCOS)患者；右侧发病15例，左侧发病7例；助孕方式：IVF-ET周期21例，克罗米芬促排卵治疗1例；腹痛时间2～38 h，平均9.7 h；15例(68.2%)合并妊娠，均为孕早期(平均孕9+3周，6+2周～10+4周)，其中单胎妊娠12例，双胎妊娠3例，7例未孕；随访妊娠结局，13例均顺利分娩，2例孕16+6周及孕20+3周流产。超声检查：患侧卵巢不同程度增大，平均直径10.2 cm，最大者14.3 cm×7.8 cm。两组患者的年龄、PCOS患者比例、促排卵方案中长方案比例、妊娠患者比例及腹痛时间均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例(%)

本研究已获华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批(TJ-IRB20220320)。

1.2 手术方法 对照组为单纯卵巢复位组。该组患者在气管插管联合静脉复合麻醉条件下进行腹腔镜探查术，在左右下腹取穿刺孔，形成CO2气腹，维持腹内压力12～15 mmHg。镜下观察卵巢囊肿蒂扭转角度、囊肿大小、质地及颜色。在腹腔镜下缓慢复位扭转的附件，观察卵巢恢复供血情况。术后常规应用抗感染药物，并预防性给予低分子肝素抗凝治疗。术后定期复查彩色多普勒超声，以了解患侧附件血供恢复及窦卵泡发育情况。

观察组为卵巢复位联合卵泡抽吸组。腹腔探查同上述，行腹腔镜附件手术复位后用细针穿刺其卵泡，尽可能将其卵泡液抽干净缩小卵巢体积。

1.3 观察指标 观察两组患者术中扭转情况、手术时间、术中出血量及住院时间等指标；治疗过程中患者发热、切口感染、出血、术后血栓等并发症的发生率；记录术后妊娠情况，术后卵巢大小及再次扭转情况评价两种治疗方法的有效性和安全性。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 术中发现，两组患者的扭转时间、扭转度数、囊肿直径及扭转部位差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的手术时间、术中出血量及住院时间均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗情况比较

2.2 两组并发症的发生情况比较 两组均未出现切口愈合不良、肺栓塞及术后血栓。与对照组比较，观察组的术后感染及阴道出血差异无统计学意义(P>0.05)；观察组中患者术后3 d及术后1个月复查卵巢大小明显小于对照组(P<0.05)。随访中两组患者术后均未发生血栓，但对照组中1例术后于21+6周再次发生卵巢扭转，对照组有2例术后出现阴道出血给予保胎治疗后好转，有1例孕20+3周流产，卵巢复位加卵泡抽吸组有3例术后出现阴道出血，有1例孕16+6周流产。见表3。

表3 两组患者并发症和妊娠情况的比较

3 讨论

3.1 促排卵后卵巢扭转的发病机制 正常大小的卵巢发生扭转罕见，促排卵治疗中发生OHSS及妊娠是发生卵巢扭转的高危因素[2-5]。其发生机制可能为：(1)促排卵治疗导致多个卵泡同时发育卵巢体积增大，重量增加，输卵管系膜相应延长，卵巢活动度增加，这可能是诱发卵巢扭转的重要因素；(2)OHSS患者中腹腔积液的出现使卵巢活动度进一步加大，从而成为卵巢扭转的高危因素；(3)妊娠期卵巢扭转发生率较非孕期多，这主要是因为内源性HCG大量分泌，卵巢进一步增大，加重OHSS；(4)妊娠后形成妊娠黄体，卵巢继续增大，加上妊娠后的子宫增大，使输卵管卵巢解剖位置发生改变，多发生于孕12周前，以10周内常见[2]；(5)卵巢扭转好发于右侧，可能与右侧盆腔空虚和回盲部肠道蠕动较快有关[6]。这与本研究的结果一致，本研究中22例患者均发生OHSS，且中度占77.3%，卵巢增大的平均大小为10.2 cm，68.2%的患者发生于妊娠后，平均孕周为9+3周，且右侧卵巢占68.2%(15/22)。

3.2 促排卵后卵巢扭转患者保留生育力治疗的安全性 卵巢蒂扭转治疗原则为一经确诊，尽快行手术治疗，以免长时间的扭转造成卵巢血运障碍使组织发生坏死。近年来腹腔镜下附件扭转复位术被推荐为一线治疗，之前的研究认为，可以根据腹痛至手术间隔时间、术前超声提示附件血流情况和扭转周数等临床指标，来确定保留卵巢的可行性，一般认为，发病至手术时间应尽量不超过36 h[7]。但近年来，临床和动物研究均显示卵巢对缺氧的耐受性较强，蓝黑色扭转的附件与术后卵巢活力恢复情况并无相关性。国外研究者对31例附件扭转患者(25个呈黑蓝色，10个呈蓝色)实施了保留卵巢手术，没有一例发现血栓栓塞或腹膜炎，说明保守手术治疗是安全的[8]。附件扭转再灌注小鼠模型同样显示，阻断小鼠卵巢动静脉造成缺血损伤，卵巢虽呈蓝黑色，但逐渐恢复灌注后卵巢功能仍可恢复，可见卵巢对缺血缺氧的耐受力较强[9]。附件扭转后的局部和全身性血栓栓塞风险尚不清楚。研究显示附件扭转导致肺栓塞的发生率约为0.2%，复位后并未增加肺栓塞的发生率[10]。在一项包含96个研究的系统综述中发现无恶性肿瘤的卵巢扭转中行复位治疗是安全的，是卵巢扭转的首选治疗方法，未发现发生血栓栓塞的证据[3]。近年来，国外卵巢扭转保守手术的使用率越来越高，并不会增加育龄期女性围手术期并发症的发生，特别是血栓栓塞事件及脓毒血症[4]。本研究中22例患者术中卵巢均为蓝紫色，我们行复位治疗均成功保留卵巢，术后观察均未造成卵巢缺血坏死，成功保留了患者的生育能力，且术后无栓塞事件发生。因此，我们应尽量避免切除附件，能够保留患者生育能力，

3.3 促排卵后卵巢扭转患者附件扭转复位+囊肿穿刺抽吸术 目前保守性手术治疗包括卵巢扭转复位与剥除囊性肿物、卵巢固定及黄体囊肿抽吸[11]。附件蒂扭转复位+卵巢囊肿剥除术是目前临床使用最广泛的手术治疗方式之一，可有效避免再次扭转，马丹等[12]研究中20例患者选择腹腔镜下蒂扭转复位+卵巢肿瘤剥除术均获成功，未再次扭转。针对存在蒂长反复发生附件蒂扭转的患者实施卵巢固定手术治疗，但目前尚无足够证据支持卵巢固定术可降低复发风险[13]。黄体囊肿抽吸需要注意的是妊娠早期主要靠黄体来支持妊娠，去除黄体囊肿后可能出现黄体功能不足导致妊娠失败、流产，故在去除黄体囊肿后需外源性补充孕激素至妊娠中期使胎盘进一步发育[14]。但本研究中均为促排卵后的患者，卵巢组织巨大质脆且多个卵泡组成多个大小不等的囊样改变，为避免再次扭转，不宜行囊肿剥除术，可行卵泡抽吸术减少卵巢体积避免再次扭转。但目前研究认为复位后卵巢是否行囊肿穿刺抽吸或卵巢固定术以预防再次扭转仍存在争议。

2012年国外的研究报道5例促排卵后卵巢扭转的患者中1例行腹腔镜下卵巢复位+卵泡抽吸治疗，术后妊娠39周顺利分娩[15]。沙特阿拉伯国王大学医院的1例促排后孕13周左侧卵巢扭转患者行开放式腹腔镜卵巢复位并进行囊肿抽吸，术后安稳出院，安全妊娠[16]。在曹淑芹等[17]的研究报道中指出，8例卵巢扭转患者有7例行腹腔镜下穿刺抽液并复位术，与单纯行卵巢复位术相比，行卵泡抽吸术的几乎无出血，无术中及术后并发症发生，均未发生再次扭转。有学者认为腹腔镜下卵巢固定术或子宫卵巢韧带缩短术可以避免附件扭转复发[18]，但妊娠状态下随着子宫的增大可改变卵巢位置，再次扭转发生率增加。研究显示卵巢复位手术治疗对后续的妊娠过程通常是有利的，流产率在8.3%～16.6%之间，无明显增加[19]。研究结果与本次研究较为一致，在本次研究中，选取了22例卵巢扭转行腹腔镜下卵巢复位术的患者进行对比研究，分别行单纯卵巢复位治疗及卵巢复位+卵泡抽吸治疗，结果显示，与对照组相比，观察组患者的术中出血量，手术时间及住院时间均无明显差异，但术后卵巢恢复的大小及较对照组降低(P<0.05)，且均未发生再次扭转及血栓，流产率也无明显增加。因此，我们认为减少卵巢体积更有效减少复发及OHSS的症状，还可以减少患者害怕复发心理负担，更值得推广。

综上所述，在促排卵后的卵巢扭转中，卵巢复位+卵泡抽吸的临床疗效较之单纯卵巢复位治疗方案更加显著，能够有效减小卵巢的大小，加快术后恢复速度，降低卵巢扭转再次复发率，减少患者心理和经济负担，值得临床应用和推广。由于该病例较为特殊，发病率低，部分患者发病急于就近医院就诊未于我院手术治疗，且近两年加上疫情原因无新增手术病例，本研究结论有待更大样本量的予以验证。

利益相关声明：本文所有作者声明无利益冲突。

作者贡献说明：余楠起草了论文和数据统计，梁冬波查阅文献，叶雅丽和李强进行了论文修改，艾继辉、李豫峰、靳镭和李强手术操作，李强负责论文指导。