心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型的构建

罗忠燕，汤杏杏，郑 雄

1990-2017年，心脏瓣膜病(heart valvular disease,HVD)已然成为全球公共卫生问题，HVD带来的负担在全球范围内呈现出多样化的变化，其中非风湿性瓣膜病发生率增加[1]。目前治疗HVD的主要有效手段就是人工心脏瓣膜置换术[2]，每年约有30万个人工瓣膜被植入人体，通过更换人工瓣膜，可以达到有效改变病人血液动力学，从根源上治疗血液循环问题[3-4]，尽管随着现代医疗水平的提高和心脏外科技术的进步，瓣膜置换术后的死亡率呈现递减趋势，但其术后并发症问题仍是关注的难点之一[5]，国外一项多中心研究中[6]显示，在1 158例主动脉置换术或经导管主动脉置换术的病人中，有101例(8.7%)营养不良，380例(32.8%)存在营养不良风险，有营养风险的心瓣膜置换手术病人术后低心排综合征、急性肾损伤、谵妄以及各种感染的发生率均高于无营养风险者[7]。因此，尽早进行瓣膜置换术后营养评估，明确相关营养缺失等问题是预防心脏瓣膜置换术后各种并发症发生，阻止病情恶化的重要步骤。而国内对于瓣膜置换术与营养风险相关的研究较少，更缺乏术后针对性的营养评估工具，本研究意图构建心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型，为临床护理人员提供干预策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2019年11月至2021年10月在本院入院并行人工心脏瓣膜置换术者83例，男48例，女35例；年龄32～78岁，平均年龄(63.12±9.23)岁；病程 5 h～20年，平均病程(1.59±2.18)年。纳入标准：年龄≥18岁；配合调查研究；首次行人工瓣膜置换术；排除标准：有沟通和认知障碍；不配合研究；既往有器官移植史；合并有大血管手术；合并精神疾病。本研究已经得到病人及家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 自制调查问卷 咨询临床专家，查阅相关文献，确定心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型变量。根据变量编制风险调查问卷，包括(1)病人一般资料：年龄、性别、病程、是否吸烟、是否饮酒、BMI等。(2)病人术后生化营养指标：血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、前白蛋白(PA)，总胆固醇(TC)。

1.2.2 营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002) NRS 2002由丹麦营养学会研制，后逐渐被欧洲营养学会认可，推荐为住院病人营养风险筛查的首要工具[8-9]，该量表主要有三部分组成，包括(1)疾病评分：①髋骨折、慢性疾病急性发作或有并发症者、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤者、糖尿病(1分)；②腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤(2分)；③颅脑损伤、骨髓移植、APACHE 10分的ICU病人(3分)。(2)营养状态：①BMI<18.5(3分)[严重水肿、腹水时，无严重肝肾功能异常者，用ALB指标代替，ALB<30g/L(3分)]；②体质量下降>5%，3个月内(1分)、2个月内(2分)、1个月内(3分)；③1周内进食量，较从前减少25%～50%(1分)、>50%～75%(2分)、>75%～100%(3分)。(3)年龄评分：≥70岁(1分)、<70岁(0分)。总分为三部分评分和，总分≥3 分，病人处于营养不良状态或者营养不良风险状态。在手术前(入院当天24 h内)，手术后(手术当天24 h内)进行评估。

1.2.3 营养不良分组方法 根据病人术后第1天的ALB检测值，<3.5 g/dL为营养不良[10]，分为观察组(ALB值<3.5 g/dL )和对照组(ALB值≥3.5 g/dL)。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、t检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 本研究心脏瓣膜术后第1天ALB<3.5 g/dL者共32例，营养不良发生率为38.6%。观察组与对照组病人性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒差异均无统计学意义(P>0.05)，2组病人病程和置换部位比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 2组一般情况比较

2.2 生化营养指标 2组病人BMI、ALN、HB、PA、TC值比较，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 观察组和对照组生化营养指标比较

2.3 NRS 2002 NRS 2002对2组病人进行手术前和手术后营养不良风险筛查，结果显示其差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)(见表3)。

表3 2组各时间点NRS 2002比较[n;百分率(%)]

2.4 心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型构建 以术后是否发生营养不良为因变量(否=0，是=1)，将单因素中有意义者为自变量作为纳入logistic回归分析，进行营养不良风险预测模型构建，包括病程(原值)、置换部位(主动脉瓣+二尖瓣=0，主动脉瓣=1，二尖瓣=2)、BMI(原值)、ALB(原值)、HB(原值)、PA(赋值为实际值)、TC(原值)和术前NRS 2002评分(≥3分=0，<3分=1)、术后NRS 2002评分(≥3分=0，<3分=1)。模型方程如下：LogitP=-4.132+3.512BMI+4.124 ALB+4.911术前NRS 2002+5.109术后NRS 2002。此风险预测模型中，BMI、ALB值和术前、术后NRS 2002评分是心脏瓣膜置换术后营养不良风险的独立预测因素(P<0.01)(见表4)。

表4 心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型

3 讨论

本研究中，共纳入了83例行瓣膜置换术的病人，术后营养不良的发生率高达38.6%，GOLDFARB等[6]学者在一项接受主动脉瓣置换术的病人的研究中发现中，营养不良组，一年的死亡率为27.7%，有营养不良风险组，则是16.3%，营养良好组，死亡率则下降到9.7%；王俊华等[7]研究也显示有营养风险组的低心排综合征、谵妄、急性肾损伤、院内感染率及入住ICU时间均明显高于无营养风险组。因此，对营养不良及早识别，及早干预，可以有效降低术后并发症，提高生存率。

3.1 心脏瓣膜术后营养不良发生的单因素分析 单因素分析显示2组病人在病程、置换部位、BMI、ALB、HB、PA、TC值及术前、术后NRS 2002值比较，差异均有统计学意义。本研究显示观察组病程较对照组长(P<0.05)，这与王俊华等[7]的研究结果一致。且2组病人置换部位比较，观察组中19例(59.37%)属于主动脉置换，对照组中16例(31.37%)，差异有统计学意义(P<0.05)，据报道[11]严重的主动脉狭窄会导致身体活动的减少，进一步导致食欲下降，从而导致体质量减轻较快和肌肉质量的下降。一项通过对比不同营养风险筛查量表界定的营养低风险、高风险和无风险组中的营养标志物的研究的meta分析中[12]显示，BMI区别营养不良的效力最好，既能筛选MNA、SGA和NRS 2002确定的营养不良高风险的受试者，也能筛选MNA和SGA测定的营养不良风险低的人群，能够区别不同量表中的不同风险组的BMI切点。本研究中只是划分了观察组(营养不良)和对照组(营养良好),结果显示观察组的BMI低于对照组(P<0.01)，可以在后面的研究中再做细化BMI分组，为进一步确定BMI风险底限做参考。ALB、HB、PA、TC值是是成人营养不良的有用的血液生化标志物，本研究观察组各值均低于对照组(P<0.01)，其中PA也叫转甲状腺素，是血浆中的一种半衰期为2天的蛋白质，它对蛋白质-能量状态的变化反应迅速，可能反映饮食摄入量[13]，但也有研究[14]，PA血清水平不仅受营养状况的影响，还受炎症、感染、肝损伤、体液状态等多种因素的影响，本研究中单因素分析有意义，但在风险预测模型的构建中，就被剔除了。

研究显示术前、术后NRS 2002≥3分值的例数百分比，观察组均高于对照组(P<0.05)，这与HERSBERGER等[15-16]的研究结果一致，本研究通过对术前和术后2个时间点的评估，发现其瓣膜病病人术前术后的营养风险均有较强的筛查效力。

3.2 心脏瓣膜置换术后营养不良风险预测模型的构建 通过多因素建模分析，最终风险预测模型独立预测因素为BMI、ALB值和术前、术后NRS 2002评分。NRS 2002的评估指标较全，包括疾病情况，营养情况、体质量下降情况及一周进食量的减少情况。其中营养情况中就涉及到BMI和ALB值，但在NRS 2002中，BMI<18.5 kg/m2或ALB值<30 g/L才能评3分，缺少其他的值范围，因此在评定营养不良的程度中，有些欠缺。BMI<18.5 kg/m2者为小体质量，张传煜等[17]研究证明小体质量病人较正常体质量病人更易心脏瓣膜置换术后出血、心包积液等并发症。模型通过纳入BMI、ALB值，弥补NRS 2002的评估指标范围。使模型更为合理。

3.3 护理干预策略 建议在以后的临床护理工作中，可以利用预测模型对瓣膜置换术的病人进行营养风险预测，BMI、ALB值较易获取，NRS 2002的评估也较为简单，通过动态监测，NRS 2002的评估≥3分，或者存在分值的动态增加，以及BMI<18.5 kg/m2，或者BMI、ALB值的动态减少，要及时进行营养干预，预防病人发生营养不良。