超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合单侧脊椎麻醉行髋关节置换术的临床研究

陈 洋，黄科满，唐 波，黄俊朝

阳江市中医医院麻醉科，广东 阳江 529500

髋关节置换术是当前临床中常见手术之一，具有手术创伤大、出血量多、病情复杂、合并症多、对麻醉要求高等特点［1］。研究报道［2］显示，我国每年有高达20万人接受髋关节置换术，术中确保患者无痛是手术顺利开展的基础，现临床多采用椎管内麻醉或全身麻醉［3-4］，但单纯椎管内麻醉难以完全消除患者麻醉前体位变动引起的剧烈疼痛，全身麻醉可能增加患者围术期应激反应［5］，导致相关并发症的发生。随着我国进入老龄化社会，我国老年髋关节置换术患者群体日益增加，确保老年髋关节置换术患者群体麻醉安全，改善其预后成为麻醉科医师共同面临的问题。超声可视化神经阻滞在临床应用已较为成熟，其可视化操作环境提升了麻醉管理效果［6］，但在老年髋关节置换术中的应用报道还较少，基于此，我们设计了本研究，旨在探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞+单侧脊椎麻醉在老年股骨颈骨折后路髋关节置换术中的应用效果，为超声引导下髂筋膜间隙阻滞+单侧脊椎麻醉在老年髋关节置换术中应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阳江市中医医院麻醉科2021 年1 月—7 月开展髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者50 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组25例与观察组 25 例。对照组：男 16 例，女 9 例；年龄 65～79岁，平均（71.22±3.19）岁；病程 2～5 d，平均（3.11±0.75）d；体质量指数 22～29 kg/m2，平均（23.71±2.33）kg/m2；ASA 分级［7］Ⅱ级 17 例，Ⅲ级 8 例。观察组：男 18 例，女 7 例；年龄 65～80 岁，平均（71.43±3.31）岁；病程2～5 d，平均（3.17±0.79）d；体质量指数 22～28 kg/m2，平均（23.59±2.46）kg/m2；ASA 分级Ⅱ级16 例，Ⅲ级9 例。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.0.05），有可比性。纳入标准：（1）年龄65~80岁，性别不限；（2）ASA 分级Ⅱ~Ⅲ级；（3）经X 线、CT 等检查符合髋关节置换术指征，择期手术；（4）知情同意且签署相关同意书。排除标准：（1）椎管内肿瘤，心肺功能极差，凝血功能障碍，腰椎内固定术后；（2）穿刺部位感染或椎管内麻醉禁忌证；（3）对本研究拟用麻醉药物过敏或过敏性体质。研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 观察组

入室后常规监测患者生命体征，建立上肢静脉通路。仰卧位行超声引导下患侧腹股沟韧带以上髂筋膜间隙阻滞，采用Terason2000+便携式彩色超声仪（美国Terason公司生产），采用平面内技术穿刺至髂筋膜间隙给予0.5%罗哌卡因（AstraZeneca 公司；批号：H20140764）30～40 mL。10 min 后，患侧在上方，行腰硬联合麻，2%利多卡因3 mL 局部麻醉，选择L3～L4间隙穿刺，穿刺成功后给予（轻比重：0.5%罗哌卡因2.5 mL+注射用水1.5 mL 配成）0.31%罗哌卡因2.5～3.5 mL腰麻。持续患侧在上方，不恢复仰卧位。5 min后查体：患侧麻面约在T8～T10。患侧无痛感，健侧如麻醉前，活动自如。不再改变体位，行后路切口全髋关节置换术或人工股骨头置换术。术后给予静脉自控镇痛，配方：枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业；批号：H20054171）1.5 μg/kg+生理盐水至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.2.2 对照组

对照组开展腰硬联合麻，术后镇痛同观察组。

1.3 观察指标与评价标准

比较两组麻醉效果、血压波动、感觉与运动时间、术后镇痛泵使用情况、术后疼痛情况及不良反应发生情况。（1）麻醉效果［8］分为优、良、差：优，阻滞效果完全，术中患者安静，无痛感；良，阻滞效果稍欠佳，术中患者诉有不适或痛感，需静脉追加麻醉药物；差，阻滞效果不佳或完全无效，术中患者诉有明显痛感，需更改为全麻才能完成手术。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）血压波动：优，血压波动不明显；良，血压下降20%~30%；差，血压下降>30%。血压波动优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）感觉与运动时间［9］：感觉阻滞时间、运动阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间。（4）术后镇痛泵使用情况：首次按压镇痛泵时间、术后48 h 内按压镇痛泵次数与补救镇痛次数。（5）术后疼痛情况：采用视觉模拟疼痛评分法（Visual Analogue Scale，VAS）［10］评价术后4、8、24 h静息疼痛与术后12、24 h运动疼痛。（6）不良反应：头晕、恶心呕吐、尿潴留，发生则记录。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料用表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

观察组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组麻醉效果的比较［n（%）］Tab.1 Comparison of anesthesia effects between two groups［n（%）］

2.2 两组血压波动的比较

观察组血压波动优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组血压波动的比较［n（%）］Tab.2 Comparison of blood pressure fluctuations between two groups［n（%）］

2.3 感觉与运动时间的比较

观察组感觉阻滞时间、运动阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组感觉与运动时间的比较（，min）Tab.3 Comparison of sensory and motor-related time between two groups（，min）

表3 两组感觉与运动时间的比较（，min）Tab.3 Comparison of sensory and motor-related time between two groups（，min）

组别观察组对照组t值P值例数25 25感觉阻滞时间1.22±0.29 2.06±0.51 7.159<0.001运动阻滞时间6.79±1.37 8.42±1.59 3.883<0.001感觉恢复时间146.33±15.48 165.74±17.82 4.112<0.001运动恢复时间107.55±13.72 120.69±16.73 5.789<0.001

2.4 两组术后镇痛泵使用情况

观察组首次按压镇痛泵时间晚于对照组，术后48 h 内按压镇痛泵次数与补救镇痛次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组术后镇痛泵使用情况（）Tab.4 The use of postoperative analgesic pumps in two groups（）

表4 两组术后镇痛泵使用情况（）Tab.4 The use of postoperative analgesic pumps in two groups（）

组别观察组对照组t值P值例数25 25首次按压镇痛泵时间/min 365.44±46.38 219.73±52.06 10.449<0.001按压镇痛泵次数3.92±0.72 7.47±1.06 13.257<0.001补救镇痛次数1.67±0.51 4.82±0.85 15.889<0.001

2.5 两组术后疼痛情况的比较

观察组术后 4 h、8 h、24 h 静息 VAS 评分与术后12 h、24 h运动VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组术后疼痛情况的比较（，分）Tab.5 Comparison of postoperative pain between two groups（，points）

表5 两组术后疼痛情况的比较（，分）Tab.5 Comparison of postoperative pain between two groups（，points）

组别观察组对照组t值P值例数25 25静息VAS评分4 h 1.96±0.65 4.05±1.02 8.640<0.001 8 h 1.52±0.35 3.29±0.67 11.708<0.001 24 h 1.21±0.20 2.55±0.63 10.136<0.001运动VAS评分12 h 2.98±0.63 4.52±0.87 9.367<0.001 24 h 2.03±0.44 4.17±0.69 13.075<0.001

2.6 两组不良反应发生情况的比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 两组不良反应发生情况的比较［n（%）］Tab.6 Comparison of the occurrence of adverse reactions between two groups［n（%）］

3 讨论

髋关节置换术临床开展时间较长，是一种成熟可靠的治疗手段，能够有效解决关节破坏的X 线征象疾病，如股骨颈骨折、骨性关节炎、股骨头坏死等。随着我国老龄化社会的加深，老年患者开展髋关节置换术的需求不断增加，老年患者本身存在器官老化，因此围手术期风险较大。常规髋关节置换术麻醉方法包括脊椎麻醉、全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、外周神经阻滞等。外周神经阻滞能够直接将局麻药物注射到神经干，不但能暂时阻滞神经传导，还仅限于局部阻滞，具有对血流动力学影响小，受凝血功能影响小等优势。

本研究结果显示，观察组麻醉优良率、血压波动优良率高于对照组，感觉阻滞时间、运动阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间短于对照组，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合单侧脊椎麻醉在老年股骨颈骨折髋关节置换术中麻醉效果优于腰硬联合麻醉，血压波动不明显，可缩短感觉与运动时间。马晶晶等［11］研究报道与本研究结果基本一致。髂筋膜间隙阻滞属外周神经阻滞的一种，髂筋膜间隙是一个较为复杂的潜在腔隙，腔隙内有从腰丛发出的4 条主要神经（股神经、闭孔神经、股外侧皮神经、生殖股神经），髋关节主要由其中股神经、闭孔神经与坐骨神经支配。超声引导下进行麻醉阻滞能够在明确的视野环境下操作，能分辨清楚具体的解剖层次，从而确定神经、血管等位置，且注射局麻药物后可观察到药液的扩散范围，如此不仅可增加麻醉阻滞的精准度，还能够减少局麻药物的使用量，降低神经损伤、局麻药中毒等发生的可能性。在临床实际手术中，有多数髋关节手术切口皮支是由股外侧皮神经发出，因此，本研究联合了单侧脊椎麻醉。

常规脊椎麻醉因阻滞范围广，脊椎麻醉部位的血管扩张会导致回心血量减少，可能导致患者产生剧烈的血流动力学波动与强烈的应激反应。单侧脊椎麻醉是在蛛网膜下腔注入与脑脊液比重不相等的麻醉药物达到麻醉单侧躯体的麻醉方法，与传统脊椎麻醉比较，麻醉效果仅限于单侧躯体，能够一定程度避免因麻醉引起的组织血管扩张，对血压影响较小。本研究结果发现，首次按压镇痛泵时间晚于对照组，术后48 h 内按压镇痛泵次数与补救镇痛次数少于对照组，术后 4 h、8 h、24 h 静息 VAS 评分与术后12 h、24 h运动VAS评分均低于对照组，提示超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合单侧脊椎麻醉在老年股骨颈骨折髋关节置换术中应用可缓解术后疼痛，且不增加不良反应。傅小力等［12］研究报道与本研究结果基本一致。但本研究所选取样本量较小，可能会导致数据结果出现偏倚，后期可扩大样本量进一步深入探究。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合单侧脊椎麻醉在老年股骨颈骨折后路髋关节置换术中麻醉效果优于腰硬联合麻醉，患者血压波动不明显，可缩短感觉与运动时间，缓解术后疼痛，且不增加不良反应。