经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肘关节恐怖三联征的效果*

朱宇贤 邓文军 林佟琴 石安斌 崔志民 曾秋春

肘关节恐怖三联征是肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折的一种骨折类型，是肘部严重的高能量创伤，多由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，高处坠落和车祸是其发生的常见原因[1]。手术是临床治疗该类骨折的首选方式，其通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换，恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构[2]，从而达到促进肘关节功能恢复，提高关节活动度的目的。但是在相关研究中表明若要达到令人满意的手术效果，选择合适的手术入路极其重要[3]。当前常用的手术入路是单纯经外侧入路，此方式虽可直接暴露桡骨头，但是对于肘关节恐怖三联征患者而言对冠突的有效固定对维持关节的稳定具有重要意义，但是该入路若要进行有效固定需延长切口，劈开指总伸肌腱，增加损伤桡神经深支的风险[4]，且由于切口大，不利于术后的康复。经尺骨鹰嘴截骨入路（OOA）是临床常见的切开复位内固定的入路方式[5]，且具有视野较佳的优点，将其用于该类骨折患者中可能会更有效，故本研究对其进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018 年2 月-2021 年1 月中信惠州医院收治的89 例肘关节恐怖三联征患者分为两组，B 组44 例和A 组45 例，随访1 年后，失访7 例，A 组失访4 例，B 组失访3 例，最终纳入病例数为82 例，B 组和A 组各41 例。纳入标准：（1）均符合肘关节恐怖三联征诊断标准[6]；（2）受伤至手术时间在3～8 d；（3）符合AO-C 型骨折；（4）均接受手术治疗。排除标准：（1）开放性骨折；（2）合并恶性肿瘤；（3）凝血功能障碍；（4）依从性差。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均由同一组手术医生进行手术，术后予以常规外科治疗及功能锻炼。B 组采用外侧入路：臂丛神经麻醉，待麻醉成功后，协助患者取侧卧位，于腋下及头部放置啫喱垫，患肢屈肘并放于可调节支架。待常规消毒铺巾后于术区贴膜保护，上气囊止血带。术者选择合适的裸区显露桡骨头并暴露至其下5 cm 内，向前拉开前关节囊显露冠突，根据患者骨折具体情况进行内固定。然后检查肘关节稳定性，若稳定性良好则予以短期石膏外固定，若肘关节不稳则应用铰链式外固定架固定。A 组采用OOA：术前准备同B 组，协助患者取侧卧位，作肘后侧S 形切口，绕开尺骨鹰嘴尖端，依次切开皮肤直至深筋膜，继而将尺神经从尺神经沟中游离出来并做牵引保护；游离出尺神经显露骨折端，然后进行髁上复位，并于肱骨内外侧平行放置钢板进行固定。术毕检查关节活动度，满意后放置引流管并逐层缝合切口。术后两组均持续随访1 年。

1.3 观察指标与评价标准（1）骨折恢复情况。随访结束后，肘关节屈曲范围＞130°且上肢无任何不适为优；屈曲范围120°～130°，上肢偶感不适为良；屈曲范围为90°～119°，经常可感疼痛为可；屈曲范围＜90°，且疼痛显著为差[7]。（2）肘关节功能。术前及术后3、6、12 个月后采用Mayo 肘关节功能评分评价两组肘关节功能，该量表包括疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、稳定性（10 分）及日常活动（25 分）4 个维度，评分越高肘关节功能越好[8]。（3）关节功能活动度。术前及术后3、6、12 个月，采用ROM 关节功能活动度量表评价两组肘关节活动度，包括关节屈曲、伸展时达到的最大弧度，每个维度为10 分，分越高关节功能活动度越好[9]。（4）并发症。随访期间，统计两组肘关节不稳、异位骨化及脂肪液化发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 B 组，男24 例，女17 例；年龄28～49 岁，平均（35.57±7.01）岁；病程5～8 d，平均（6.21±0.35）d；受伤原因：交通事故13 例，跌倒8 例，高处坠落12 例，运动损伤8 例；骨折AO 分 型：C1 型8 例，C2 型17 例，C3 型16 例。A 组，男26 例，女15 例；年龄27～50 岁，平均（36.07±7.96）岁；病程5～8 d，平均（6.27±0.31）d；受伤原因：交通事故11 例，跌倒7 例，高处坠落14 例，运动损伤9 例；骨折AO 分型：C1 型9 例，C2 型18 例，C3 型14 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组骨折恢复情况比较 A 组优良率为70.73%，高于B 组的48.78%（χ2=4.107，P=0.043），见表1。

表1 两组骨折恢复情况比较[例（%）]

2.3 两组肘关节功能比较 术前，两组疼痛、运动功能、稳定性、日常活动评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6、12 个月，两组疼痛、运动功能、稳定性、日常活动评分均高于术前，且A 组均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肘关节功能比较[分，（）]

表2 两组肘关节功能比较[分，（）]

表2 （续）

2.4 两组肘关节活动度比较 术前，两组肘关节屈曲、伸展评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6、12 个月，两组肘关节屈曲、伸展评分均高于术前，且A 组均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肘关节活动度比较[分，（）]

表3 两组肘关节活动度比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 A 组并发症发生率为4.88%，B 组为9.76%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.156，P=0.693），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肘关节是人体最为复杂的关节之一，涉及肱尺、肱桡、上尺桡等多个关节，维持骨性和软组织的稳定保证肘关节的功能的重要途径，肘关节恐怖三联征是因摔倒等暴力动作引起的一种复杂性骨折，暴力作用于伸直的肘部，受到外翻、旋后和轴向应力，使尺骨近端相对于滑车发生向后或后外侧移位[10]，故恢复肱桡、肱尺关节解剖结构、固定冠突骨折、修复桡骨头及内侧副韧带等是临床治疗该类骨折的主要目的[11]。经外侧入路的内固定是临床治疗肘关节恐怖三联征的常用手术方式及入路，但是对于此类患者而言经外侧入路的内固定方式虽然可以恢复肘关节解剖结构等，但是由于其手术视野范围较小，难以固定冠突骨折，而冠状骨突对维持肘关节的稳定起重要作用[12]，进而影响手术效果。经OOA 是一种显露充分的入路方式，其可弥补仅外侧入路手术视野局限的缺点。

本研究中，A 组优良率为70.73%，高于B 组的48.78%，术后3、6、12 个月，两组疼痛、运动功能、稳定性、日常活动、肘关节屈曲及伸展评分均高于术前，且A 组均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明将经OOA 用于肘关节恐怖三联征患者的治疗中，通过加快骨折恢复，从而提高肘关节功能及活动度。可能原因为：（1）该入路具有显露充分的优点。术中做完切口后，通过绕开尺骨鹰嘴尖端，对其进行截断处理，避免其对手术视野的阻挡，从而获得更为开放的手术视野，便于术中可以更好地对冠状突进行处理[13]。王鹏等[14]研究中表明，肘关节恐怖三联征患者有效对冠状突进行处理，可以更好地维持肘关节的稳定性。（2）该入路对组织的损伤更小。在该类骨折患者术中更好地对肘关节进行固定，往往需切开切断肱骨三头肌，此方式不仅损伤局部组织，还增加软组织的剥离，从而对患者的损伤更为严重，不利于术后尽早进行功能锻炼，延缓肘关节功能的恢复；在该入路中无需切断肱骨三头肌，使得其保持完整性，在减轻机体受损的情况下，还能促进骨折面的愈合，缩短早期功能锻炼的时间，加快关节功能及活动度的恢复[15]。（3）此入路方式固定效果更好。在该入路中双接骨板冠状位和矢状位相互平行的放置于肱骨远端，外侧螺钉交叉固定，使骨折块、钢板及螺钉成为一体，使固定更稳定，进而更有助于骨折端愈合[16-17]，进一步加快关节功能及活动度恢复。

由于肘关节恐怖三联征是一种高能量损伤，因此受伤后患者难以及时进行手术，同时由于该类骨折常伴有桡骨头粉碎性骨折、内侧副韧带损伤等症状，一方面桡骨头自身稳定性降低，另一方面关节韧带对关节的支撑降低，从而导致肘关节不稳、异位骨化、脂肪液化是肘关节恐怖三联征术后常见的并发症[18-19]。陈隆军等[20]的研究表明，对于接受手术治疗的肘关节恐怖三联征患者而言，术后早期接受功能锻炼，可降低并发症发生率。本研究中，A 组并发症发生率为4.88%，B 组为9.76%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明经OOA 治疗肘关节恐怖三联征不增加并发症发生率。可能原因为OOA 因其具备上述优势，可使患者尽早进行功能训练，但由于多方面的因素，本研究中A 组并发症发生率虽低于B 组，但组间对比差异无统计学意义，可能同本研究所纳入样本量小而产生的偏倚性有关。

综上所述，经OOA 治疗肘关节恐怖三联征患者可更好地促进骨折恢复，改善肘关节功能，提高关节活动度且不增加并发症发生率。