超声右锁骨下动脉起始部内膜中层厚度对中青年早期动脉硬化的评估价值研究*

黄林海 李丽丽 吴劲峰 侯春燕

动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄，目前我国患病人数众多且死亡率呈上升趋势，已成为威胁中老年人生命健康的重要心血管疾病之一[1-2]。动脉硬化多在青少年时期发生、至中老年时期加重、发病，其临床表现主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度，早期患者大多无任何临床症状，故得不到应有的重视[3-4]。早期发现年轻人群中存在的动脉硬化并采取积极的干预措施，对降低后续冠心病发生率、优化其生活质量均有重要意义。早期动脉硬化的诊断目前尚缺乏灵敏的实验室及其他检查手段，寻找对早期动脉硬化具有较高辅助诊断价值的方式及指标是目前临床研究的重点之一。较多研究指出在动脉粥样硬化的进展过程中，内膜中层厚度（IMT）的增厚早于斑块的发生，且右锁骨下动脉起始部的内膜厚度与冠脉Gensini 评分紧密关联[5-6]，推测右锁骨下动脉起始部IMT 可能与动脉硬化具有良好的相关性。目前关于超声右锁骨下动脉起始部IMT 对中青年人群早期动脉硬化的影响及辅助诊断价值研究涉及较少，本次以此为切入点展开讨论，旨在为后续同类患者的早期动脉硬化筛查、诊断、治疗方案制定等提供更多简便可靠的参考指标。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年7 月-2021 年6 月在南方医科大学附属东莞医院（东莞市人民医院）接受体检的中青年人群420 例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄20～49 岁；（2）平时无明显主观不适感受；（3）既往无心血管疾病病史；（4）全程配合检查、临床资料完整。排除标准：（1）合并超声禁忌证；（2）合并先天性右锁骨下动脉、颈总动脉变异、既往颈总动脉炎病史及手术史；（3）合并严重精神疾患；（4）妊娠期或者哺乳期女性。早期动脉硬化诊断标准：所有患者入组后晨起空腹状态下进行动脉硬化情况检测，具体如下：室温25 ℃，去枕平卧，双臂置于身体两侧并安静10 min。其后袖带置于上臂和下肢踝部，使用日本欧姆龙BP-203RPEⅢ动脉硬化检测仪测定臂踝脉搏波传播速度（baPWV）。baPWV＜1 400 cm/s 为无动脉硬化，≥1 400 cm/s 为有动脉硬化。根据是否合并早期动脉硬化将所有入组患者分为早期动脉硬化组（n=157）与非早期动脉硬化组（n=263）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声右锁骨下动脉起始部IMT 测定 所有入组患者均采用PHILIPS EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪进行颈部超声检查，设置超声探头频率为5～12 MHz，选用高速血流条件、调节彩色增益至最大灵敏度。具体操作步骤如下：患者取仰卧位，颈置于枕部轻微后仰、头部稍侧向对侧，超声探头探查顺序为双侧颈总动脉中远段、颈总动脉分叉处、右锁骨下动脉起始部后壁以及颈内、外动脉起始部，观察血管内膜增厚性病变情况。参考《缺血性脑卒中筛选和防控指导规范（试行）》中的相关规定评价右锁骨下动脉起始部厚度变化情况，颈内动脉内膜、中膜存在局限性增厚，回声增强、血管壁呈不规则形状或血管扭曲，同时血管腔内可能出现粥样硬化板块，局部附着血栓者判定为内膜增厚性病变阳性。IMT≥1 mm 为增厚，局限性IMT≥1.5 mm 为斑块。IMT 增厚、斑块均认定为存在粥样硬化病变。

1.2.2 临床资料收集 收集所有入组患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、慢性病史（高血压、糖尿病、高脂血症）、吸烟（主动吸烟指一生中连续或累积吸烟6个月及以上；被动吸烟指吸入吸烟者呼出的烟雾，每天15 min 以上，且每周至少1 d、持续3 年以上）、饮酒、入组后空腹实验室指标[空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；采用多因素logistic 回归模型分析中青年动脉硬化的危险因素，受试者工作特征（ROC）分析右锁骨下动脉起始部厚度对中青年动脉硬化的评估价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右锁骨下动脉起始部IMT 比较 早期动脉硬化组、非早期动脉硬化组右锁骨下动脉起始部IMT 分别为（1.40±0.46）、（0.82±0.13）mm，早期动脉硬化组右锁骨下动脉起始部IMT 高于非早期动脉硬化组（P＜0.05）。

2.2 两组临床资料比较 两组性别、年龄、BMI、高血压、吸烟、饮酒及FPG、TC、TG、LDL-C、hs-CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组糖尿病、高脂血症、HDL-C、Hcy 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

表1（续）

表1（续）

2.3 中青年早期动脉硬化的危险因素分析 以中青年研究对象检查后早期动脉硬化发生情况作为应变量（否=0，是=1），将糖尿病（否=0，是=1）、高脂血症（否=0，是=1）、HDL-C（连续变量）、Hcy（连续变量）、IMT（连续变量）等因素纳入多因素logistic 回归模型，分析发现：合并糖尿病、合并高脂血症、Hcy 水平、IMT 均是中青年人群出现早期动脉硬化的独立危险因素，HDL-C 水平为保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 中青年早期动脉硬化的危险因素分析

2.4 右锁骨下动脉起始部IMT 对中青年早期动脉硬化的评估价值 ROC 曲线显示，右锁骨下动脉起始部IMT 评估中青年早期动脉硬化的最佳截断值为1.280 mm，AUC 为0.855[95%CI（0.813，0.897）]，对应的敏感度、特异度分别为93.54%、74.52%，见图1。

图1 右锁骨下动脉起始部IMT评估中青年早期动脉硬化的ROC曲线

3 讨论

动脉硬化是一种年龄相关性疾病，一般随年龄增加病情严重程度也增加。早期患者可无任何不适感受，中期患者则表现为头痛失眠、四肢凉麻、记忆力下降等，可严重影响患者的生活质量甚至生命安全，早期诊断及治疗对该病具有重要意义[7-9]。右锁骨下动脉是颈动脉的上一级分支，研究指出右锁骨下动脉内膜的病变发生早于颈动脉内膜[10-11]，这与该血管的解剖学及生理特点密切相关：右锁骨下动脉的分叉角度较大、起始处剪切力较低，血管壁剪切力是由血液黏稠度作用于血管内壁产生的摩擦力，剪切力降低是血管内膜脂质沉积及后续发生血管壁粥样硬化的主要原因，因此右锁骨下动脉起始部易沉积脂质[12-14]。同时锁骨下动脉离心脏更近，所受血流冲击力大，其所受血管损伤内环境与冠脉相似、可能更利于反映后续冠脉病变风险[15-16]。相较于左锁骨下动脉，右锁骨下动脉位置表浅利于探查，在临床中检查更为便捷。本次研究也选择右锁骨下动脉作为目标血管进行探查，分析其起始部IMT 与早期动脉硬化间存在的关联。

本研究使用动脉硬化检测仪明确所有入组研究对象的早期动脉硬化存在与否，发现420 例中青年研究对象中存在157 例早期动脉硬化患者，占比37.38%。其中早期动脉硬化组患者的右锁骨下动脉起始部IMT 较非早期动脉硬化组患者有明显增加。颈动脉一直被认为是观察全身动脉硬化的窗口，其与心脑血管疾病发病率间存在紧密联系[17-18]。对锁骨下动脉的关注近几年随着超声技术的进展以及对锁骨下动脉与冠脉关系认知的进步而逐步增加。上述结果提示右锁骨下动脉起始部IMT 可能与中青年早期动脉硬化出现存在一定关联，但关于IMT增加在早期动脉硬化发生发展中具体扮演的角色尚不明确。

为了进一步阐明中青年早期动脉硬化出现的危险因素，本文收集入组患者的大量临床资料并纳入logistics 回归模型，分析发现右锁骨下动脉IMT 较大确实是中青年早期动脉硬化的独立危险因素。右锁骨下动脉IMT 增加提示冠脉中也存在相似的血液流变学及血管壁压力变化，血管中逐步沉积的脂质颗粒与内膜下蛋白多糖聚集可形成斑块，后续导致动脉硬化发生[19-20]。其他与中青年早期动脉硬化发生间存在关联的因素包括糖尿病、高脂血症、HDL-C 水平、Hcy 水平。糖尿病及高脂血症均会导致患者脂质代谢及血管壁脂质颗粒沉积异常，已被明确是心血管疾病发生的独立危险因素[21]。HDL-C是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢，HDL-C 减少或者缺乏是导致患者脂质代谢异常的主要原因之一[22]。Hcy为蛋氨酸循环的重要中间产物，被认为是心血管疾病的独立危险因子，其在氧化过程中产生活性氧并与NO 反应、导致NO 丧失生物学活性、引起血管舒缩异常、血管内皮损失[23]。同时Hcy 可促进炎症过程，引发血管细胞的高黏附状态、促进血栓形成及弹性组织解离。

目前对无任何临床不适的中青年受检者，动脉弹性检测开展较少，导致早期动脉硬化检出率较低。超声血管检查在临床较为普及，检测过程便捷、患者接受度高。鉴于右锁骨下动脉起始部IMT 对中青年早期动脉硬化的影响，推测其可能在该病的早期辅助诊断方面也存在一定价值。本研究经ROC 曲线证实，右锁骨下动脉起始部IMT 确实对中青年人群早期动脉硬化具有一定辅助诊断价值，在诊断灵敏度及特异度方面较为理想。该结果提示在后续中青年人群的体检过程中，可常规开展右锁骨下动脉超声检查项目，对存在IMT 异常增高的患者应高度警惕动脉硬化存在并完善后续针对性检查并明确诊断，以增加动脉硬化的早期检出率、增加早期治疗机会。

综上所述，超声右锁骨下动脉起始部IMT 值与中青年人群早期动脉硬化发生密切相关，过高的IMT 是早期动脉硬化发生的独立危险因素，且对该病具有一定辅助诊断价值，可能成为后续中青年人群检查的常规项目以增加早期动脉硬化检出率。