体表精确定位微创PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果及安全性研究

谢荣辉 汪建样 刘牧子 沈鑫 龚时国

股骨粗隆间骨折（ITF）为骨科常见骨折类型，老年人肢体不灵活，且往往伴有骨质疏松，ITF 发生风险较高[1-2]。目前ITF 以手术治疗为主，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）为ITF 治疗中主要内固定材料，PFNA 固定治疗具有创伤小、恢复快及固定不易丢失等特点[3-4]。常规PFNA 固定治疗在透视下进行闭合置钉，但可能会出现开口位置不理想、开口楔形效应、置钉方向不准确等问题，导致术中需反复开口置针，会加重组织损伤，延长手术耗时。近年来为简化PFNA 手术操作，体表精确定位技术、微创开口技术在临床不断应用，以减少手术创伤，提升置钉准确性[5]。鉴于此，本研究探讨了体表精确定位微创PFNA 固定治疗老年ITF 的临床效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年5 月-2021 年4 月于九江市第一人民医院治疗的92 例老年ITF 患者。（1）纳入标准：①ITF 均经CT、X 射线检查确诊，均为闭合新鲜骨折；②年龄≥60 岁；③能耐受PFNA 固定治疗。（2）排除标准：①合并其他类型髋部骨折；②既往患侧肢体膝关节、髋关节活动不良；③术区皮肤感染；④行为异常，患有精神疾病。按随机数字表法将其分为微创组与常规组，各46 例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均采用全麻，患肢固定，进行骨折牵引复位，复位满意后进行手术治疗。常规组采用常规开口PFNA 固定治疗，采用克氏针2 枚，1 枚在侧位像上定位股骨干轴线，1 枚在正位像上定位股骨大转子顶点，于股骨大转子向近端切开长5～7 cm，逐层切开，阔筋膜切开，将股骨大转子、臀中小肌附着点暴露，股骨大转子顶点暴露后，导针经大转子顶点插入，证实位置满意后，经导针将PFNA 主钉置入，于C 臂机下对主钉位置进行确定，瞄准器安装后，将螺旋刀片插入，侧位片上螺旋刀片位于股骨头颈中线，尖端距软骨下骨面1 cm 左右，锁定钉置入远端，于C 臂机下证实位置满意后，切口缝合。微创组采用体表精确定位微创PFNA 固定治疗，患者内收位牵引复位，沿股骨长轴于体表放置辅助定位导丝，于透视下，对牵引角度进行调节，并定位导丝位置，导丝位置为股骨大粗隆顶点进针点体表投影线，采用记号笔依据导丝位置将定位线画出，并取另一导丝与股骨长轴垂直放置，与定位线相交点即为股骨大粗隆顶点在体表投影，并设为进针点，同时将侧位股骨轴线体表定位线进行标记；将1 枚克氏针依据体表定位准确经皮向预定开口部位置入，依据体表轴位线定位对克氏针正位、侧位方向进行调整，经克氏针进针部位向远端取切口，放置保护套筒，采用螺旋刀片的开口钻开口，扩大进针点，其余操作同常规PFNA 固定治疗。

1.3 观察指标与评定标准（1）围手术期指标：术中出血量、主切口长度、手术及住院时间。（2）髋关节功能：术后6 个月时采用Harris 评分标准评估，满分100 分，评分≥90 分为优，80 分≤评分＜90 分为良，70 分≤评分＜80 分为可，＜70 分为差[6]，优良率依据优、良病例计算。（3）并发症：肺部感染、切口感染、髋内翻等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 微创组，男26 例，女20 例；年龄60～83 岁，平均（69.82±2.41）岁；体重指数（BMI）18.2～28.4 kg/m2，平均（23.85±1.46）kg/m2；AO分型：A1 型10 例，A2 型23 例，A3 型13 例。常规组，男24 例，女22 例；年龄60～84 岁，平均（70.02±2.38）岁；BMI 18.0～28.5 kg/m2，平均（23.90±1.43）kg/m2；AO 分型：A1 型12 例，A2 型24 例，A3 型10 例。两组一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 围手术期指标及Harris 评分 微创组术中出血量少于常规组，主切口长度短于常规组（P＜0.05）；两组手术及住院时间、Harris 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标及Harris评分比较（）

表1 两组围手术期指标及Harris评分比较（）

2.3 髋关节功能 两组髋关节功能恢复优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000），见表2。

表2 两组髋关节功能恢复情况比较[例（%）]

2.4 并发症 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.449，P=0.503），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

ITF 占髋部骨折的60%～70%，ITF 是导致老年患者残疾及死亡的重要原因。手术在老年ITF 患者早期治疗中已获临床认可，是治疗ITF 的优选方法，可达到解剖复位、矫正畸形、坚强固定等作用[7-8]。2004 年内固定研究协会研发推出PFNA 系统，具有抗内翻、抗旋转作用，可用于各型ITF 治疗中，特别适用于骨质疏松严重及高龄患者中[9-10]。PFNA符合AO 坚强固定理论，且具有固定可靠、防旋转、创伤小等优势，能满足患者早期活动需求，已成为治疗老年ITF 的重要术式[11-12]。

常规PFNA 固定治疗中需将筋膜、臀中肌切开，对股骨大粗隆顶点进行顿性分离触摸，以对导针进针点进行确定[13]。由于术中开口定位不准确，术中需要反复正侧位透视对开口点、导针位置进行确定，且进针点不明确可能会促使切口增大，导致术中出血量增多[14]。针对肥胖患者，通过体表难以对进针点进行准确触摸，往往需要扩大手术切口，进而增加出血量，或导致进针点劈裂[15]。从PFNA 开始使用治疗ITF 至今，临床在充分掌握PFNA 技术基础上进行改进，通过体表精确定位技术、微创开口技术，在术前透视复位时采用体表克氏针或导针定位，对进针点在体表的正侧位定位进行准确标记，明确进针点位置，以获得最佳进针点，避免术中反复透视[16-17]。同时开口时采用套筒保护、螺旋刀片开口钻，随后将进针点扩大，有利于减少对开口部位骨质的破坏，缩短切口长度，减少对肌肉软组织的造成的损伤[18]。本研究结果显示，微创组术中出血量少于常规组，主切口长度短于常规组（P＜0.05）；两组手术及住院时间、Harris 评分、髋关节功能恢复优良率、并发症发生率比较相近（P＞0.05）。提示体表精确定位微创PFNA 固定与常规PFNA 固定治疗老年ITF 效果相当，患者术后髋关节功能恢复良好，但体表精确定位微创PFNA 固定治疗出血量更少，切口更短，且并未增加并发症发生率。体表精确定位微创PFNA 固定治疗中内固定可靠，且切口小、创伤小，患者术后可早期下床活动。同时体表精确定位微创PFNA 固定出血量少，可降低输血风险，节约血液资源，减轻患者经济负担。

综上所述，体表精确定位微创PFNA 固定治疗老年ITF 效果确切，具有术中出血少、切口短、术后并发症少等优势，有利于髋关节功能恢复，可作为治疗老年ITF 较为安全、有效术式。