马来酸依那普利叶酸片对H型高血压伴左心室肥厚患者的影响

皮丰元，邱秀琴，黄克文

（丰城市人民医院，江西 331100）

H型高血压是临床上特殊的高血压类型，患者表现为血压升高基础上合并同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高，随着病情发展会损伤脏器，甚至引起诸多并发症，控制血压成为治疗高血压的主要手段之一。研究表明，目前我国约有1.5亿原发性高血压患者，老年人是其高发人群，其中高达75%患者存在Hcy水平升高［1］。高血压病机复杂，目前可知血管内皮损伤和炎性因子均与高血压发病机制有关，已成为判断高血压预后的重要因素［2］。高血压患者病程长，受到血压升高引起的心脏前负荷增加影响，加之Hcy水平升高可促使左心室肥厚形成，从而对心肌顺应性造成影响，预防心室重构已成为临床研究的热点［3］。马来酸依那普利是临床应用广泛的ACEI制剂，对于大多数患者而言可有效降低血压水平，但对于H型高血压患者而言，专家共识建议在降血压基础上补充叶酸治疗［4］。马来酸依那普利叶酸片是由马来酸依那普利及叶酸片组成的复合制剂，本研究将2019年10月—2021年6月在本院心血管内科就诊的120例H型高血压伴左心室肥厚患者纳入研究，旨在比较其与马来酸依那普利的降压效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—至2021年6月因H型高血压伴左心室肥厚于本院心血管内科就诊的患者，共120例，随机数表法分组，本研究经医学伦理会审核，编号20151106。对照组60例，男34例，女26例，年龄44～75岁，平均（59.61±4.63）岁，体重60～88 kg，平均（71.05±4.81）kg，高血压病程2～16年，平均（7.09±1.43）年。不良嗜好：长期抽烟16例，长期饮酒24例。观察组60例，男35例，女25例，年龄45～73岁，平均（59.41±4.83）岁，体重59～89 kg，平均（70.53±4.50）kg，高血压病程3～17年，平均（7.42±1.24）年。不良嗜好：长期抽烟14例，长期饮酒25例。两组上述资料无显著差异（P>0.05）。

1.2 诊断标准 舒张压≥90 mmHg或（和）收缩压≥140 mmHg，清晨空腹状态下由护士连续监测3次求平均值，Hcy≥10 μmol/L。心室肥厚：男性患者左心室质量指数（LVMI）＞125 g/m2，女性患者LVMI＞110 g/m2［5］。

1.3 纳入标准 ①患者入院时均诊断为H型高血压伴左心室肥厚诊断标准，要求于本院住院治疗；②患者纳入研究前均与患者沟通，并签署受试知情同意书；③患者均第一次治疗。

1.4 排除标准 ①药物过敏者；②脑出血急性期者；③精神障碍者；④继发性高血压者；⑤谷丙转氨酶大于2倍正常上限者；⑥合并脑出血、高血压危象等疾病者。

1.5 治疗方法 对照组给予马来酸依那普利10 mg/次，1次/d，口服；观察组给予马来酸依那普利叶酸片10 mg/次，1次/d，口服。两组均治疗12周。

1.6 观察指标 ①比较两组治疗前后血清超敏C反应蛋白（hypersensitive C reactive protein，Hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β，TGF-β1）改善情况，抽取患者空腹肘部静脉血，Hs-CRP、TGF-β1均采用ELISA法，以3 500 r/min转速离心10 min，静置取上层血清，Hcy采用双试剂循环酶法测定（羽朵生物公司）；②比较两组治疗前后血清中血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAgT）、血栓素B2（B2 of thromboxane，TXB2）等血小板指标改善情况，采用酶标仪测定，均采用ELISA法，标本离心10 min，离心速度4 000 r/min，检测所需试剂盒由上海研卉生物提供；③比较两组治疗前后观察组收缩压（shrinkage pressure，SBP）、舒张压（relaxation，DBP）水平改善情况，早上患者空腹时在静息状态下用水银柱袖带式血压计测量3次右侧血压数值并求平均值；④比较两组治疗前后收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、室间隔厚度（room spacing thickness，IVST）等指标改善情况，由同一位经验丰富医师采用超声室迈瑞DC-7T多普勒仪检测统一检测。

1.7 临床疗效 显效：治疗后血压明显降低，已达到正常水平；有效：经治疗后血压仍未达到正常水平，舒张压和收缩压较之前均有所降低；无效：患者情况完全未改善甚至恶化［5］。

1.8 统计方法 数据分析均用SPSS 21.0软件完成，统计均采用双侧检验，计量资料数值均以±s表示，符合正态分布采用t检验，卡方检验统计总有效率，P<0.05提示数值差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清TXB2和PAgT水平比较 两组治疗前TXB2和PAgT水平无显著差异（P>0.05）；治疗后两组患者血清TXB2和PAgT水平明显降低，且治疗后观察组血清中TXB2和PAgT水平低于对照组（P<0.05）。具体见表1。

表1 两组治疗前后血清TXB2和PAgT水平比较（±s）

表1 两组治疗前后血清TXB2和PAgT水平比较（±s）

与治疗前同组比较，*P<0.05；与治疗后对照组比较，△P<0.05

TXB2（ng/L） PAgT（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 146.47±18.26 139.05±15.83* 51.26±5.74 44.61±3.04*观察组 60 145.81±18.83 116.07±12.94*△ 51.04±5.60 39.05±3.92*△组别 例数

2.2 两组治疗前后血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1比较 两组治疗前血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1比较无显著差异（P>0.05）；治疗后两组患者血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1等指标水平均降低，且观察组血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1低于对照组（P<0.05）。具体见表2。

表2 两组治疗前后血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1比较（±s）

表2 两组治疗前后血清Hcy、Hs-CRP和TGF-β1比较（±s）

与治疗前同组比较，*P<0.05；与治疗后对照组比较，△P<0.05

Hcy（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前对照组 60 16.29±3.18 15.09±2.61* 19.50±3.86观察组 60 16.82±3.57 8.34±1.30*△ 19.61±3.51组别 例数Hs-CRP（mg/L）治疗后12.61±2.81*7.05±2.09*△TGF-β1（μg/L）治疗前 治疗后34.06±4.23 27.29±4.80*34.63±4.61 20.03±3.15*△

2.3两组治疗前后血压比较 两组治疗前血压水平比较无显著差异（P>0.05）；治疗后两组患者血压（舒张压、收缩压）均降低，且治疗后观察组血压（舒张压、收缩压）低于对照组（P<0.05）。具体见表3。

表3 两组治疗前后血压比较（±s） mmHg

表3 两组治疗前后血压比较（±s） mmHg

与治疗前同组比较，*P<0.05；与治疗后对照组比较，△P<0.05

组别 例数 收缩压 舒张压治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 169.06±11.25 142.06±9.37* 99.46±6.15 91.05±4.09*观察组 60 168.48±11.72 125.15±8.15*△ 99.12±6.53 73.15±5.06*△

2.4 两组治疗前后心室重构指标比较 两组治疗前心室重构指标比较无显著差异（P>0.05）；治疗后两组患者IVST、LVESD和LVEDD均降低，且治疗后观察组IVST、LVESD和LVEDD低于对照组（P<0.05）。具体见表4。

表4 两组治疗前后心室重构指标比较（±s）

与治疗前同组比较，*P<0.05；与治疗后对照组比较，△P<0.05

IVST（mm）治疗前 治疗后 治疗前对照组 60 11.26±2.63 10.03±1.48* 49.06±5.09观察组 60 11.51±2.42 8.35±1.26*△ 49.43±5.42组别 例数LVESD（mm）治疗后46.91±4.09*42.87±3.06*△LVEDD（mm）治疗前 治疗后57.61±4.81 53.09±4.18*57.16±4.67 45.15±3.63*△?

2.5 两组临床疗效比较 本研究顺利完成所有病例研究，未发现患者出现明显不良反应，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。具体见表5。

表5 两组临床疗效比较

3 讨论

目前我国已步入老龄化社会，研究表明35岁后H型高血压发生风险明显提高，随着年龄增长期发病率逐渐升高［6］。目前认为长期高血压状态及Hcy水平升高是心血管疾病发生的独立危险因素，高血压日久不愈可引起心肌肥厚，促使心脏形状和心肌结构改变，最终形成心室重构，导致左心室收缩功能损害，最终引起心力衰竭而危及生命［7］。依那普利为第2代ACEI制剂，可降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张全身血管，从而起降血压作用，并且其降压作用持久［8］。依那普利还具有较强的保护心肌作用，可稳定心肌收缩功能，且安全可靠。目前认为对于H型高血压患者而言采用复合制剂的降压效果更理想，依那普利叶酸片是临床上最早应用于本病治疗的降血压药物，其疗效已得到证实［9］。叶酸是一种临床上重要的水溶性维生素，可维持Hcy甲基化过程完成，并且参与核酸及氨基酸生成，促进蛋白质组成，叶酸水平降低后，上述生理过程均可受到影响［10］。研究表明，叶酸水平降低还可促进骨髓幼细胞成熟，使亚甲基四氢叶酸还原酶活性显著降低，影响Hcy代谢，使Hcy处于较高水平而发病。因此，对于H型高血压患者而言，补充叶酸具有重要意义。

Hcy是一种含硫的氨基酸，Hcy水平升高时可损伤血管内皮功能，抑制一氧化氮（NO）合成，从而影响血管舒张功能，Hcy还可激活血管紧张素受体，增强血管收缩功能，从而引起高血压。Hcy能加重炎症反应，促使IL-6等促炎性因子水平升高，加重血管内皮损伤，引起血管收缩痉挛，进而使血小板得以激活，促使微循环形成。血小板功能活化后PAgT和TXB2水平可显著升高，从而使血栓发生风险显著提高。洪训宇［11］研究发现，H型高血压患者机体存在高凝状态，PAgT和TXB2等水平显著升高，随着病情改善，其数值逐渐降低，并提出较单用依那普利而言，联合叶酸可有效改善血栓前状态。段军仓等［12］将H型高血压纳入研究，发现叶酸有助于降低颈总动脉内-中膜厚度，并促进斑块稳定。张仪坚等［13］发现，较单纯H型高血压患者而言，合并左心室肥厚的H型高血压患者Hcy水平更高，其数值升幅与患者血压水平呈现显著正相关。本研究结果显示，治疗后观察组Hcy水平低于对照组。

高血压患者存在持续低度炎症反应，炎性因子水平失衡是炎症反应形成的重要机制，Hs-CRP与多种心脑血管疾病发生关系密切，其高表达时可活化血小板功能，降低血管斑块稳定性，加重血管内皮功能损伤［14］。Hs-CRP还可加重血管收缩，引起微血栓形成，从而引起组织细胞缺血缺氧，使氧自由基大量堆积。Hs-CRP高表达时可损伤心肌细胞，促进心肌细胞凋亡，还可促进纤维化进程，进而引起心室重构。纤维化参与心肌肥厚形成，是形成心室重构的关键因素，TGF-β1在纤维化进程中发挥着重要作用，可通过TGF-β1 Smad3/AP通路影响细胞外基质代谢，导致细胞外基质降解和合成异常，最终使心肌细胞的物质成分发生改变，从而引起纤维化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）参与液体容量、血压调节，而TGF-β1分泌则是RAAS系统失常的重要环节，TGFβ1水平升高则可导致RAAS系统功能增强，从而引起血压升高。于赛华等［15］发现H型高血压Hs-CRP表达活化，认为其数值升高是机体高凝状态形成的关键因素。谢茂委［16］发现H型高血压患者TGF-β1水平升高，并认为这是导致高血压肾病、高血压性心脏病的主要因素。本研究结果显示，治疗后观察组血清Hs-CRP、TGF-β1、PAgT和TXB2等指标水平均低于对照组。

本研究对照组采用依那普利，观察组采用马来酸依那普利叶酸片，结果显示，治疗后观察组SBP和DBP水平均低于对照组（P<0.05）；治疗后观察组LVESD、LVEDD和IVST等数值水平均低于对照组（P<0.05），心室重构得到有效改善；观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。马来酸依那普利叶酸片作用机制复杂，本研究主要包括以下方面：①马来酸依那普利叶酸片有助于降低Hs-CRP和Hcy，减轻炎症反应，抑制炎性渗出，从多途径入手以减轻炎症反应，降低心脑血管病发生风险；②马来酸依那普利叶酸片可降低TGF-β1水平，抗纤维化，预防心室重构，延缓病情进一步进展。综上，笔者认为对于H型高血压伴左心室肥厚患者而言，采用马来酸依那普利叶酸片治疗有重要意义。