关节镜下Ethibond缝线联合Nice结技术治疗胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅵ型骨折

谭明远 吴锦秋 唐兆鹏 苏阿娟

1 甘肃省中医院，甘肃省兰州市 730050； 2 甘肃省中医药研究院

早在1875年Poncet就率先描述了胫骨髁间棘骨折[1]，为关节内骨折，亦为前交叉韧带(ACL)特殊类型损伤。对于2～3级ACL损伤，目前医学界广泛认同的治疗方法是关节镜下一期保残重建或加强ACL前内侧束或后外侧束。对于ACL特殊类型骨折(胫骨髁间棘撕脱骨折)治疗方法较多，常见的有张力带和螺钉固定，材料包括可吸收螺钉、空心螺钉、钢丝、带线锚钉等[2]。然而这些内固定材料因其质地相对坚硬易对骨块形成挤压和对ACL基底部产生切割，还需再次手术取出，给患者带来一定的经济负担。对于该骨折类型的手术方式及相关固定材料的深入研究，目前尚存争议[3-4]。有学者通过高强度缝线联合Nice结技术治疗肱骨大结节撕脱骨折、2B型锁骨中段骨折、儿童肱骨内上髁骨折均获得了满意的疗效[5-6]。为此，笔者在关节镜下行骨折块撬拨复位、Ethibond缝线联合Nice结技术治疗胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅵ型骨折恢复膝关节稳定性，以期解决上述所提问题。于2014年5月—2018年3月笔者采用经关节镜探视下行骨折端复位、Ethibond缝线联合Nice结技术固定胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅵ型骨折31例，均获得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例患者，男19例，女12例；右膝18例，左膝13例；致伤原因:运动伤16例，交通伤8例，高处坠落伤4例，其他意外伤3例，均为单膝损伤。主要临床症状为患膝肿痛，活动受限，体征：Lachman试验及前抽屉试验均为阳性。Meyers-McKeever分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并半月板损伤13例，合并关节软骨损伤6例，按Outerbridger分级，Ⅰ～Ⅱ度损伤各2例，Ⅲ～Ⅵ度损伤各1例。

1.2 手术方法及术后康复 硬脊膜外腔阻滞麻醉，术中取仰卧位，大腿根部和膝关节水平线上3cm处放置挡板固定，常规消毒，铺防水单，气囊止血带打至35～40kPa。取患膝前外侧、前内侧、髌韧带正中入路作为标准切口，长约0.5cm，建立关节镜通道，常规镜检。镜下处理损伤的半月板，9例损伤半月板(红—红区/红—白区)修整缝合，4例损伤半月板(白—白区)修整成形；Ⅰ～Ⅲ度软骨损伤予以软骨修整成形，Ⅵ度软骨损伤予以微骨折，刺激骨细胞增长。然后膝关节镜下显露膝横韧带(TL)和骨折块(图1a)，用磨钻将骨床加深2～3mm,平整骨床，以利于骨折块复位。在胫骨结节内侧1.5cm处做一个长约1.5cm的纵行切口，钝性逐层分离皮下组织，胫骨定位瞄准器调45°，自胫骨结节内侧切口，向骨床的前内侧角和前外侧角分别钻取内、外侧两个骨隧道，其隧道外口骨桥间距约1.5cm,隧道与胫骨纵轴约15°。采用2.0mm克氏针定位，4.5mm空心钻钻取骨隧道。髌韧带正中入路放入关节镜，利用硬膜外针将双股Ethibond缝线从隧道内口送入关节内，注意2股缝线应从前外、前内、后外、后内四个不同方向绕过前交叉韧带基底部，2股Ethibond缝线交叉，将其从外侧隧道拉出，并在隧道外口骨桥上打Nice结固定(图2)。我们认为线结以3～5个为宜，太多并不能增加固定的牢固性，但所得结论尚需进一步验证。关节镜下，探钩探查ACL固定牢固(图1b)，Lachman试验(-)，屈伸膝关节无髁间窝撞击。

b图1 镜下显露骨折块(a)复位，固定(b)

图2 Nice结打结方法a.双线形成上行的单结 b.将双线尾由环线中穿出 c.连续打Nice结的方法

术毕膝关节用弹力绷带从足踝部依次向大腿根部加压包扎，压力依次减弱。过伸位支具固定。术后患肢冰敷和口服NSAIDs，行腘绳肌等长收缩，髌骨内推，踝泵功能锻炼；术后2周开始膝关节屈伸功能锻炼，术后4周在支具和双拐保护下行部分负重，术后6周完全负重，术后3个月下地逐步恢复正常活动。

1.3 统计学方法 31例患者术前、术后3个月均采用Lysholm评分、IKDC评分进行膝关节功能评估。应用SPSS20.0软件分析数据，采用配对样本t检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

本组31例患者均获随访，随访时间9～18个月，平均随访时间15.3个月，所有患者术后均未出现关节内感染、术口不愈合、内固定物松动、排异等不良反应。典型病例术后第3天复查X线片示：骨折断端对位对线良好(图3)，术后3个月均获骨性愈合。所有患者关节活动均有不同程度恢复，未见明显关节肿痛，Lachman试验及前抽屉试验均为阴性。术后3个月Lysholm评分 (93.1±3.3)分、IKDC评分(91.2±4.1)分与术前Lysholm评分[(52.13±5.76)分，t=-28.63,P<0.01]、IKDC评分[(47.32±4.30)分，t=-39.21,P<0.01]相比差异具有统计学意义。

图3 13岁男性患者术后第3天正(a)、侧(b)位X线片

3 讨论

目前胫骨髁间棘骨折以解剖复位、坚强固定、早期活动为治疗原则，以此保障关节内环境和生物力学的稳定。根据Meyers-McKeever分型：大多学者认为，胫骨髁间棘Ⅰ型骨折首选保守治疗[7]，利用髁间凹顶部对骨折块进行挤压复位,过伸位支具固定后疗效值得肯定。Ⅱ型骨折是否需要手术治疗，目前尚存较大争议，争议焦点在于髌下滑膜系带、髌下脂肪垫、膝横韧带(Transverse knee ligament，TL)、半月板可能嵌夹于骨折块与骨床之间，撕脱骨块很难落户骨床，这无疑增加了保守治疗的风险[8]。对于Ⅲ～Ⅳ型骨折，有研究[9]表明，关节镜下解剖复位配合早期功能锻炼，能够很好地恢复膝关节稳定性。

胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅳ型骨折内固定方式主要有螺钉(空心拉力螺钉、可吸收螺钉等)和张力带固定(钢丝、高强度缝线等)。螺钉内固定主要依赖于螺纹斜面与骨接触面之间产生强大轴向应力促使骨折断端加压，且具有抗旋转作用，有利于稳定骨折块。然而螺钉在固定骨折块过程中不宜过度拧紧，否则会对骨折块造成再次骨折，这无疑给手术增添了困难。如遇粉碎性骨折，拉力螺钉、可吸收螺钉不能进行有效固定，内固定物还需再次手术取出，给患者带来一定的经济负担及心理压力[10]。张力带固定中钢丝柔韧性相对较好，能够借助其张力动态掌控松紧程度，对骨折断端进行持续性加压，促使骨床与骨折块紧密接触，使之尽可能达到解剖复位[11]，但钢丝与ACL基底部接触面受力不均，极易出现钢丝滑脱移位、切割破坏ACL基底部等现象。

Ethibond缝线作为张力带固定胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅳ型骨折的材料之一，具有操作相对简便、价格较便宜、患者易于接受且无须再次手术取出等优势。In等[12]在新鲜尸体标本上通过对比Ethibond缝线、螺钉、铆钉固定ACL胫骨止点撕脱骨折基底部的生物力学强度得出结论：三者生物力学强度并无明显差异，说明Ethibond缝线在固定ACL胫骨止点撕脱骨折生物力学强度上同样可靠。王江涛等[13]通过建立新鲜猪膝关节胫骨髁间棘骨折模型，对高强度缝线的生物力学特性进行对比研究，正常情况下，Ethibond缝线固定后最大失败载荷为(515.607±66.769)N，而人体日常活动时ACL受力为150N，慢跑时受力达450N[14]，证实高强度缝线强度相对可靠。

法国医师Pascal Boileau发明了Nice结。Nice结是一种双缝线的单向滑结，具有固定牢靠、操作简单、重复性好、可调节性、用途广泛等优势。Nice结主要通过缝线单向滑动过程中逐步收拢骨折块,促进骨折复位愈合[15-16]。

本研究31例患者均在关节镜下复位采用Ethibond缝线联合Nice结固定，均获得了较好临床疗效。利用关节镜下骨折块复位、采用Ethibond缝线联合Nice结固定技术治疗胫骨髁间棘骨折，具有以下优势:(1)可避免钢丝固定应力过度集中，造成钢丝滑脱移动，切割破坏；(2)螺钉固定应力过度集中导致其松动拔出或继发骨块碎裂[17]，且钢丝、螺钉与骨折块之间摩擦系数大，反之Ethibond缝线可有效规避上述缺陷；(3)对于胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅳ型骨折采用一根Ethibond缝线双折联合Nice结固定的方法，增加了骨折断端双触点区域面积，避免了单根缝线固定时的局限性。

综上所述，笔者认为关节镜下采用Ethibond缝线联合Nice结固定技术治疗胫骨髁间棘Ⅲ～Ⅳ型骨折，疗效确切。但本研究为回顾性研究，观察样本量少，随访时间短，中远期临床疗效还需要更大样本量及前瞻性随机对照研究进一步证实，这将是我们以后努力的方向。