糖尿病足感染患者Wagner分级与病原学分析*

马 冰，高 丽，李 晶，王山梅，闫文娟，袁有华，李 轶△

1.河南省人民医院检验科，河南郑州 450003；2.河南省安阳市滑县中医院检验科，河南安阳 456400；3.河南省驻马店市平舆县中心医院检验科，河南驻马店 463003

近年来随着糖尿病发病率的上升，糖尿病足逐渐受到人们的重视[1]。糖尿病足溃疡感染是糖尿病患者最常见的并发症之一[2]，也是非外伤致下肢截肢的主要原因之一[3]。由于糖尿病患者的免疫力低，易导致细菌感染，从而加重糖尿病足溃疡程度[4]。Wagner分级是通过检查伤口的深度和范围来确定伤口的严重程度，这对于糖尿病患者的医疗护理决策十分重要[5-6]，且随着Wagner分级的增加，糖尿病足重度感染比例升高，致残率增加，患者预后更差[5-7]。目前，国内外研究表明，糖尿病足感染的病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌为主[8-11]，然而不同地区的多重耐药菌检出率差异较大[8,12-14]。因此，本研究拟分析本地区不同Wagner分级糖尿病足感染患者的病原菌分布及药物敏感情况，为临床抗感染治疗提供明确的治疗方向。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河南省人民医院2017年1月至2019年8月收治的210例糖尿病足组织培养阳性的住院患者为研究对象，其中男147例，女63例；年龄26～89岁，平均(63±9)岁；糖尿病病程0.25～28.00年，平均(12.00±4.00)年；糖尿病足溃疡病程2.0～1 095.0 d，平均(83.0±16.5)d。

纳入标准：参照《中国2型糖尿病防治指南》及《糖尿病足的相关定义和标准》，确定研究对象为糖尿病足感染患者[15-16]。糖尿病足定义：与糖尿病神经病变和(或)下肢血管病变有关的足的组织破坏。依据Wagner糖尿病足分级标准[16]，将研究对象按累及组织严重程度分为6级，0级为高危险足，无溃疡；1级有浅表溃疡，无感染；2级有较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染；3级有深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎；4级有局部的坏疽(趾、足跟或前足背)，并有神经病变；5级为全足坏疽。

排除标准：(1)非糖尿病患者；(2)诊断为糖尿病患者，存在足部感染，但是无糖尿病神经病变和(或)下肢血管病变。

1.2方法

1.2.1糖尿病足组织采样方法 参照相关指南的标准[17]：糖尿病足浅部创面，彻底清创后取组织活检；深部感染，手术切开引流，采取组织送检。骨髓炎患者彻底清创后采取骨组织送检。

1.2.2细菌分离及药物敏感试验 严格按照操作要求，将组织标本研磨后，接种于血琼脂、巧克力、麦康凯平板(郑州安图公司)，置于含5%CO2，35 ℃恒温箱中，孵育1～5 d。将病原菌分离纯化后，采用BD Phoenix 100全自动微生物分析系统进行细菌鉴定及药物敏感试验。体外药物敏感试验结果判定参照2021年相关标准[18]。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、粪肠球菌(ATCC29212)和金黄色葡萄球菌(ATCC29213)。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0及WHONET5.6软件进行数据处理和分析。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；病原菌耐药率采用WHONET5.6软件进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1糖尿病足感染患者病原微生物分布特点 按照Wagner分级结果显示，无0级和1级糖尿病足感染患者，2级糖尿病足感染患者60例(28.6%)，3级糖尿病足感染患者65例(31.0%)，4级糖尿病足感染患者83例(39.5%)，5级糖尿病足感染患者2例(0.9%)。2级、3级和4级糖尿病足感染患者共208例，占99.0%。208例糖尿病足感染患者组织标本共培养出病原菌283株(2级102株，3级102株，4级79株)；革兰阳性菌有20种，共135株(47.7%)；革兰阴性菌有23种，共141株(49.8%)，真菌有3种，共7株(2.5%)；有58例(27.6%)患者存在混合感染。2级、3级、4级糖尿病足感染患者革兰阳性菌和革兰阴性菌分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随着Wagner分级的增加，金黄色葡萄球菌检出率逐渐降低，2级检出率为40.2%，3级检出率为18.6%，4级检出率为12.7%，各级检出率比较，差异有统计学意义(χ2=21.330，P<0.05)。随着Wagner分级的增加，变形杆菌属检出率逐渐升高，2级检出率为3.9%、3级检出率为8.8%、4级检出率为21.5%，各级检出率比较，差异有统计学意义(χ2=15.079，P<0.05)。见表1。

表1 2级、3级、4级糖尿病足感染患者病原菌分布情况[n(%)]

2.22级、3级、4级糖尿病足感染患者金黄色葡萄球菌耐药情况 2级糖尿病足感染患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.3%，3级糖尿病足感染患者MRSA检出率为36.8%、4级糖尿病足感染患者MRSA检出率为40.0%，各级检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.607,P>0.05)。随着Wagner分级的增加，金黄色葡萄球菌对四环素的耐药率逐渐升高，2级为19.5%，3级为52.6%，4级为60.0%，各级比较差异有统计学意义(χ2=9.684,P<0.05)。所有金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀均为100.0%敏感，对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星有较高的敏感率，敏感率均≥75.0%。见表2。

表2 2级、3级、4级糖尿病足感染患者金黄色葡萄球菌耐药情况(%)

2.32级、3级、4级糖尿病足感染患者变形杆菌属耐药情况 2级糖尿病足感染患者未检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株，3级糖尿病足感染患者ESBL菌株检出率为66.7%，4级糖尿病足感染患者ESBL菌株检出率为40.0%。4级糖尿病足感染患者变形杆菌属对亚胺培南的耐药率为5.9%，高于2级、3级糖尿病足感染患者的耐药率(分别为0.0%、0.0%)，差异有统计学意义(χ2=9.623，P<0.05)。糖尿病足感染患者对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、美罗培南等均有较高的敏感率，敏感率>88.0%，见表3。

表3 2级、3级、4级糖尿病足感染患者变形杆菌属耐药情况(%)

续表3 2级、3级、4级糖尿病足感染患者变形杆菌属耐药情况(%)

3 讨 论

糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症，发病率高、治疗困难、花费巨大[2-5]。国内外研究表明，不同Wagner分级糖尿病足患者感染病原菌的分布及耐药性有地区差异[8-14]，因此分析不同Wagner分级糖尿病足患者病原菌分布及耐药性至关重要，可以指导临床根据不同Wagner分级选择有效的抗菌药物进行抗感染治疗，降低截肢率及病死率。

本研究结果显示，糖尿病足感染患者各Wagner分级中革兰阳性菌、革兰阴性菌检出率相当，与简丽等[13]研究相似，但此研究未提及糖尿病足Wagner分级与金黄色葡萄球菌、变形杆菌检出率的关系。本研究中，金黄色葡萄球菌随Wagner分级的增加，检出率逐渐降低(χ2=21.330，P<0.05)，变形杆菌属随Wagner分级的增加，检出率逐渐升高(χ2=15.079，P<0.05)。究其原因，可能是金黄色葡萄球菌具有多种外在毒力因子，容易突破皮肤屏障，分解皮肤角质蛋白形成浅部溃疡，随着住院周期的延长，导致毒力相对较小的革兰阳性菌感染逐渐增多，最终变为主要感染菌群[14]。本研究表1中其他病原菌的检出不能排除是皮肤污染菌，那么，对深部组织标本或创面基底刮取标本进行病原菌培养和鉴定，并多次重复送检，已经成为发现病原菌，诊断和评估感染程度与治疗效果的重要手段[19-21]。

糖尿病足感染患者同样可检测到MRSA的感染，检出率在5%～30%[19-21]。本研究中，MRSA检出率随着Wagner分级的增加而升高，2级检出率为29.3%、3级检出率为36.8%，4级检出率最高，为40.0%，高于上述研究的最高检出率(30.0%)。各级别MRSA检出率差异无统计学意义(χ2=0.607，P>0.05)，可能原因为各级别细菌标本量相对不足，标本统计存在一定的局限性；也可能因糖尿病足溃疡多有反复感染，治疗疗程长，患者多有反复入院治疗史[4]，MRSA有院内感染的可能，因而Wagner分级不同的标本中MRSA检出率相似，进一步提示临床应加强护理，预防院内感染的发生。

本研究结果显示，2级、3级、4级糖尿病足感染患者ESBL的检出率分别为0.0%、66.7%、40.0%；变形杆菌属对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、美罗培南等均有较高的敏感率，敏感率>88.0%，临床上推荐哌拉西林/他唑巴坦为革兰阴性菌的经验用药[11]。因此，对于不同级别的糖尿病足感染患者应注意各级别中MRSA、ESBL的检出率，选择覆盖MRSA、ESBL的抗菌药物进行经验性治疗[11]，之后根据疗效及药物敏感试验结果调整用药方案进行精准治疗。

综上所述，糖尿病足Wagner分级对于临床治疗具有重要意义。在临床实践中，组织培养结果具有滞后性。因此，本研究对不同Wagner分级的糖尿病足感染患者的病原菌分布及耐药率分析可为临床抗菌药物选择提供参考，以实现降低耐药性、延缓创面深度发展、提升创面愈合率，改善预后的目的。