补体C1q 水平对急性心肌梗死后心衰的预测价值

于高修，伍 杨，李 攀，宋婧文，唐文栋，李 威，陈 峰*

1.海军军医大学长海医院心内科，上海 200433

2.烟台业达医院心内科，烟台 264000

动脉粥样硬化斑块破裂伴发血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因之一［1］。对动脉粥样硬化的机制研究［2］已发现，免疫功能障碍和炎症在急性冠脉综合征（ACS）的发生、发展中起核心作用。发生AMI 后的免疫炎症反应是心梗面积的关键影响因素，持续促炎症反应可加重心梗后不良心室重构［3］。由此可见，炎症反应因子有望用于心梗预后及作为治疗靶点。

补体系统是先天免疫系统的一部分，补体激活是炎症的主要特征。补体级联激活可能导致负性心血管效应，如加重缺血-再灌注损伤［4］。补体C1 在触发激活经典免疫途径中扮演重要角色。其通过C-末端的球状结构域结合多种细胞和血浆蛋白来发挥生物活性。C1q 与多种具有相似球状结构域的非补体蛋白统称为C1q 家族蛋白［5］。补体系统的激活参与糖尿病患者缺血性心脏病发病，某些补体级联产物（如sC5b-9）可预测该患者群体的预后［6］。C1q 结合脂联素血清水平在男性ACS 患者中较健康组显著增高［7］。

然而，目前针对血清C1q 水平变化与AMI 预后的研究尚鲜见。因此，本研究拟通过观察AMI发生后早期血清C1q 水平变化和随访出院后是否发生心衰，探讨C1q 水平对心梗后心衰的预测价值，以期为临床预测心梗后心衰提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2020 年 3 月至 2021 年 3 月在海军军医大学长海医院心内科住院确诊为AMI并行冠状动脉造影（CAG）的患者162 例，其中男性120 例、女性42 例，平均年龄（66.1±13.5）岁。纳入标准：（1）符合2012 年全球心肌梗死统一定义标准［8］，cTnI＞0.09 µg/L，CAG 发现冠脉内血栓或相关血管闭塞；（2）出院时无心衰症状或体征；（3）配合术后1 年门诊随访；（4）年龄＞18 岁。排除标准：（1）合并严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、结缔组织病、自身免疫疾病、血液系统疾病；（2）术前已有慢性心衰、长期卧床、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、严重心脏瓣膜病等。本研究经本院伦理委员会审核批准（SK2020-044），研究对象均签署知情同意书。

1.2 观察指标及分组 收集患者的年龄、性别、体质量指数、心功能Killip 分级、高血压病史、糖尿病史、冠脉Gensini 评分。患者入院次日清晨，至少禁食 12 h 后，采取静脉血 3 mL，测定血清C1q、B 型利钠肽（BNP）、低密度脂蛋白（LDL）、胆固醇（TC）、估算肾小球滤过率（eGFR）等血清指标浓度。其中，TC 采用酶法测定，C1q 采用免疫透射比浊法试剂盒测定。通过心脏彩超测得左室射血分数（LVEF）。

据血清C1q 水平由高到低三分位分组，将患者分为高分位组（C1q＞185 mg/L）、中分位组（158 mg/L＜C1q≤185 mg/L）、低分位组（C1q≤158 mg/L），每组54 例。

1.3 CAG 评估 采用Judkins 法经桡动脉或股动脉穿刺行CAG 检查。由2 位中级以上职称心内科医生运用Gensini 评分系统对患者冠状动脉狭窄程度进行评价［9］：狭窄＜25%计1 分，25%～50%计2 分，51%～75%计4 分，76%～90%计8 分，91%～99%计16 分，100%计32 分。不同冠状动脉病变节段分值乘以对应系数：左主干×5，前降支近段×2.5、中段×1.5、远段×1，对角支D1×1、D2×0.5，回旋支近段×2.5、中远段×1、钝缘支×1，右冠状动脉近、中、远段与后降支均×1，左室后支×0.5。最后相加所得总分即为Gensini 评分。

1.4 门诊及电话随访 嘱患者出院后第1、3、6、12 个月于心内科门诊随访，观察终点为随访期间发生急性或慢性心力衰竭（HF）。2021 年版欧洲急慢性心衰诊断和管理指南［10］将HF 定义为出现呼吸困难、下肢/踝关节水肿、活动耐力下降、易疲劳症状和（或）伴有颈静脉压升高、肝颈静脉反流征阳性、肺瘀血、第三心音为奔马律、心界扩大等体征，或心脏彩超见LVEF＜50%。门诊随访时根据查体所见、患者纽约心功能分级（NYHA）、心脏彩超表现、6 min 步行试验（6MWT）结果等，判断患者是否发生心衰。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x±s 描述，组间比较采用独立样本t 检验或单因素方差分析；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，偏态分布的计量资料和等级资料的组间比较采用非参数检验分析；计数资料以n(%)表示，组间比较采用检验。用二元logistic 回归模型进行多个变量与心梗后心衰的相关性分析。用受试者工作特征曲线（ROC）分析C1q 水平预测心梗后心衰的价值。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 一般基线资料与心功能比较 结果（表1）表明：3 组间患者年龄、BNP 水平、Gensini 评分、Killip 分级、LVEF、出院心梗后心衰比例差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同血清C1q 水平分组间患者一般资料和心功能比较

2.2 出院后是否发生心梗后心衰患者相关危险因素比较 162 例心梗患者出院后均获得随访，随访9～18 个月，中位随访12（11.5，15）个月，随访期间发生心衰36 例（22.22%）、死亡3 例（1.8%），发生心衰的中位时间为出院后4.5（3.5，7）个月。结果（表2）显示：中位出院后1 年内，与未发生心衰的患者相比，发生心衰患者的年龄偏大、血清C1q 水平偏低、使用螺内酯及ACEI/ARB 比例偏高（P＜0.05）。

表2 中位出院后1 年内有无心梗后心衰患者相关指标比较

2.3 心梗后心衰多因素logistic 逐步回归分析 以心梗后心衰发生为因变量，以年龄、是否有高血压病史、糖尿病史，有无使用螺内酯、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 史，C1q 分组为自变量进行多因素logistic 逐步回归分析，结果（表3）显示：高龄、使用螺内酯、低分位C1q 水平是心梗后心衰发生的独立危险因素（P＜0.05）。

表3 心梗后心衰多因素逐步logistic 分析

2.4 C1q 水平对患者出院后发生心衰的预测价值 ROC 曲线（图1）显示：心梗早期血清C1q水平预测患者中位出院后1 年发生心衰的AUC 为0.703（95%CI 0.627～0.772，P＜0.001）； 以 C1q血清浓度138.2 mg/L 为临界值，其预测灵敏度为41.67%、特异度为92.86%。

图1 C1q 预测心梗后心衰的ROC 曲线

3 讨 论

近年来发现C1q 识别启动的补体经典途径在动脉粥样硬化、心肌代谢过程中发挥重要作用［11-12］。在冠脉不同程度狭窄的患者中，尤其在急性冠脉综合征患者中，粥样硬化斑块的不稳定性与C1q 水平降低显著相关［13］，说明补体C1q 的激活可能参与不稳定的冠脉粥样硬化斑块的炎症反应和血栓形成。

补体系统的经典途径通过识别凋亡细胞、免疫复合物、炎症因子（如C-反应蛋白）表面标记的脂蛋白等危险信号而启动。一方面，模式识别诱导补体清除上述危险产物不需全面激活，是有益的激活；另一方面，广泛的经典途径激活可以诱导促炎信号，这可能与心血管疾病发病进展有关。因此，补体经典激活途径对心血管疾病发病的作用是双向的［14-15］。

本研究中，Gensini 评分随患者C1q 水平降低而升高（P＜0.001），即冠状动脉狭窄越严重、心肌梗死面积越大的患者，C1q 水平越低，与既往研究［16］结论相似。其机制可能在于C1q 是补体经典途径识别和激活的关键分子，发生AMI 后，心肌缺血坏死组织炎症反应剧烈，结合冠脉内急性血栓形成，导致补体系统过度激活，循环血中C1q 被大量消耗。AMI 患者受累的心肌越广泛，越易发生心室重构和心衰，远期预后越差。BNP 虽然是心梗后心衰的重要生物标志物，但能否用于远期预后预测尚未明确。本研究多因素logistic 回归分析发现，低分位C1q 水平患者出院后心梗后心衰发生风险约为高分位患者的4 倍。

冠脉血流再通时机的贻误、大量血栓形成，支架术后的慢血流状态等导致大面积心肌发生缺血性坏死，导致心室重构，进而发生远期心衰。而这些过程中涉及炎症反应，其中补体系统过度激活可能发挥重要作用，导致血C1q 大量消耗。为了进一步探讨心梗发病后早期C1q 水平对患者出院后发生心衰的预测价值，本研究对患者进行了中位为期1 年的随访，并绘制ROC 曲线，结果提示血清C1q 水 平 的 AUC 为 0.703，以 138.2 mg/L 为 临 界值，预测灵敏度为41.67%、特异度为92.86%。

综上所述，本研究中，不同C1q 水平组患者出院后心衰的发生率差异有统计学意义，发生心衰患者的C1q 水平低于未发生心衰的患者，低分位C1q水平为心梗后心衰发生的独立危险因素，对心梗后心衰有一定预测价值，但未发现中分位C1q 水平与心衰的关系，可能与入选病例较少、随访时间较短有关。本研究提示，对于C1q 水平降低的心梗患者，应警惕心肌重构，必要时服用药物，积极预防心衰的发生。此外，C1q 在炎症反应中如何被消耗以及如何进行干预，以减轻心梗后心肌炎症反应及持续炎症反应引起的心室重构，尚待深入的基础实验来发现。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。