口服水化下不同渗透压对比剂冠脉暴露后肾功能影响的研究

张 晶 邓毅凡 纪 军 陈 述 徐 冰 方 震 卞峰全 钱志敏 何胜虎

作者单位：扬州大学临床医学院，江苏省苏北人民医院 心内科 225001

对比剂引起的急性肾损害(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)是仅次于肾缺血和使用肾毒性药物的医源性肾功能衰竭的第三大原因[1]，占其中的11%[2]。CI-AKI也是心内科的冠脉介入对比剂暴露后的常见并发症，在肾功能正常者中发生率在2%～3%或3.3%～14.5%不等[3,4]；但在原有肾功能不全、糖尿病、高龄(>75岁)、容量不足、重度贫血、重度心功能不全等高危患者中，造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)发生率甚至达到20%～50%[5]，所以含碘对比剂的合理选择与安全使用日益受到关注。

医用含碘对比剂的发展经历了从高渗到低渗到等渗、从离子型到非离子型的过程。高渗对比剂因肾毒性更大已很少用于血管内介入诊疗。次高渗对比剂(Low-osmolar contrast media，LOCM)与等渗对比剂(Iso-osmolar contrast media，IOCM)对肾功能影响的优劣尚无定论。2007年以前部分研究结果显示， IOCM优于LOCM[6]，但2007年以后多项研究表明IOCM与部分LOCM相比，对肾功能的影响相当[7,8]。

水化治疗是唯一公认有效的CI-AKI防治措施[9]。因静脉水化疗法耗时较长，且限制了患者的活动，口服水化疗法被认为具有一定的替代性。目前，专注于LOCM和IOCM在口服水化措施下对比剂对肾功能损伤的研究匮乏。因此，本研究通过观察口服水化下，不同渗透压的对比剂的肾功能影响，以期为对比剂的合理使用提供循证依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2021年1月至12月在江苏省苏北人民医院心内科住院接受冠脉造影的患者112例，根据不同对比剂分为两组：LOCM组(使用LOCM碘佛醇，由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格：320mgI/ml)64例和IOCM组(使用IOCM碘克沙醇，由爱尔兰通用电气药业上海有限公司,规格：320mgI/ml)48例。排除标准：术前3天内曾行血管内碘对比剂造影；严重肝肾功能不全；重度心功能不全患者；严重血液系统疾病患者；恶性肿瘤患者；对含碘对比剂有严重不良反应史；近期使用肾毒性药物以及有肾移植史和终末期肾病须透析的患者。本研究经过苏北人民医院伦理委员会批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者常规口服水化治疗：手术当日及术后1天，要求患者每日饮水1500ml/d，常规静脉输液量不超过500ml。术前及术后72h完善肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、尿素氮(BUN)等肾功能相关检查。eGFR采用适合中国人群的肾脏病膳食改良公式(MDRD)计算：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/d1)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)。CI-AKI诊断标准[10]：使用对比剂后72小时内，Scr绝对值升高≥27μmol/L(0.3mg/dl)，或较基础值升高≥25%。

1.3 统计学方法 所有数据资料的统计分析釆用SPSS 19.0软件完成。计量资料以(均数±标准差)表示，计数资料釆用率或构成比表示。计量资料间比较釆用独立样本t检验及方差分析，均进行正态性及方差齐性检验，非正态分布数据采用秩和检验；计数资料的比较釆用χ2检验或Fisher确切概率法。手术前后资料比较采用配对资料t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况及CI-AKI发生率 入院患者均完成研究，两组各有2例患者术前Scr>133μmol/L，但均未达肾功能失代偿(Scr>177μmol/L)。两组患者的性别、年龄、基础疾病、对比剂剂量等一般情况无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况

按照Scr的诊断标准，共发生5例CI-AKI，发生率为4.10%。LOCM组和IOCM组分别出现了3例和2例CI-AKI，发生率分别为4.69%和4.17%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。按照eGFR降低≥25%的CI-AKI诊断标准，CI-AKI的发生率与Scr诊断标准下的发生率相同。见表1。

5例出现CIN的患者均无明显肾功能不全症状，LOCM组有1例患者出现恶心、呕吐伴轻度头痛，IOCM组有1例患者出现恶心、呕吐，均经对症治疗后症状消失。Scr在5～7日内降至正常，均不需肾脏替代治疗。

2.2 围手术期肾功能指标变化 对比剂冠脉暴露后，术后72h的Cys C与Scr均有明升高，eGFR有明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。BUN虽有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组间比较，围手术期肾功能指标无明显差异，IOCM组指标波动虽低于LOCM组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前术后肾功能指标

3.讨论

临床实践中，CI-AKI发生率相对较低，患者往往症状不明显且有自愈倾向，但合并肾功能不全、高龄、对比剂剂量较大等危险因素时，发生率明显增加[11～13]，而且其发生与晚期心血管事件、死亡风险增加密切相关[14]。本研究中，在充分口服水化下，共有5例患者发生CI-AKI，发生率较低，仅为4.10%，提示口服水化能够有效改善对比剂的肾损伤。5例患者均为进行了PCI治疗，对比剂用量平均为235ml，其中75岁以上者有3例(男性2例，女性1例)，有肾功能轻度损害2例(Scr≥133μmol/L但Scr<177μmol/L)，因此重视围手术期危险因素的评估可能有助于CI-CKI的有效预防。

水化能够通过增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留的时间，减少管型形成，从而降低CI-CKI的发生率[15]。0.9%氯化钠溶液常规速度静脉水化方案已成为预防CI-CKI的经典水化方案，但静脉扩容存在增加患者卧床时间和舒适感较差的缺点，因此口服水化得到越来越多的重视。欧洲一项单中心小样本研究结果提示，单一口服水化可能与静脉水化对CI-CKI的预防效果相当且可操作性更强。造影剂共识小组也认为口服补液可能有某些益处[16]。本研究中，所有纳入患者均顺利完成口服液体量，无不良反应及不适主诉，显示出较好的可操作性。

关于不同渗透压对比剂优劣性尚存争议，次高渗(低渗)对比剂渗透压(在290～770mOsm/kg之间)是血浆渗透压的2倍左右，但其和肾脏内渗透压相当，可通过渗透性利尿作用，起到保护肾脏的作用；而等渗对比剂的渗透压与血浆渗透压相当，与肾脏内渗透压相比偏低，这可促使肾小管对水的重吸收增加，从而使肾小管中的对比剂变得黏稠，增加了术后肾脏受损的风险[17]。同时IOCM的常温下黏度明显高于LOCM，也可能抵消部分IOCM的优势。本研究中，在充分水化的基础上，IOCM组虽肾功能波动低于LOCM组，但差异无统计学意义，未能凸显其可能的优势。

综上所述，冠脉对比剂暴露前口服水化是有效的CI-AKI预防手段，而选用LOCM或IOCM对术后短期肾功能的影响作用相当。当然本研究也存在一些局限性：①单中心的小样本研究，样本量偏小；②对比剂黏度随着温度可降低，尤其是黏度较高的IOCM，本研究中使用常温而未使用加热至37°的对比剂，可能对结果产生偏倚，需要进一步研究的结果支持。