宫颈leep锥切术与冷刀锥切术对CINⅡ～Ⅲ术后HR-HPV转归的对比研究*

杨姗姗，陈 静

(重庆市九龙坡区人民医院妇产科，重庆 400050)

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,发病率在我国居第2位[1]，也是目前唯一明确的与感染相关的癌症。宫颈浸润癌的发生及发展是一个连续变化的病理过程,而其中高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是该过程的独立危险因素之一[2]。在宫颈病变的转归中扮演着重要角色。对宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级(CINⅡ～Ⅲ)患者最常用的治疗手段为宫颈超频电刀(LEEP)锥切术和冷刀锥切术(CKC),2种手术方式各有其优势，传统CKC切除具有更好的适形性，并且切缘清晰，便于术后病理检查，LEEP锥切术具有手术时间更短、操作简便、出血量更少等特点而被广泛应用。锥形切除病变宫颈不但可切除病灶,而且对HPV具有一定的清除作用[3-4]。但尽管如此,有研究表明，锥切术对CIN患者的治疗成功率可超过90%，但仍有5%～25%的患者在宫颈锥切术后存在HR-HPV的持续感染。有研究发现,HR-HPV持续感染与CIN复发呈正相关，尤其是HPV-16和HPV-18。目前，对部分学者提出的使用LEEP锥切术治疗代替传统宫颈CKC治疗尚存在争议。因此，对2种手术方式术后HR-HPV的转归进行对比分析可为手术方式的选择提供有力依据。本研究回顾性分析了本院及合作单位收治的192 例CINⅡ～Ⅲ级患者的临床资料，对比分析了LEEP锥切术与CKC治疗CINⅡ～Ⅲ级患者术后HR-HPV的转归，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 收集2018年1月1日至 2021年1月31日本院及合作单位收治的192例CINⅡ～Ⅲ需进行宫颈锥切术的患者的临床资料作为研究对象，根据不同术式分为LEEP组(114例)和CKC组(78例)。

1.1.2纳入标准 (1)经阴道镜检查及宫颈活检病理证实为CINⅡ～CIN Ⅲ;(2)术前合并HR-HPV感染;(3)术后经病理检查证实切缘阴性；(4)术后规律随诊1年以上，后续随访资料完整。

1.1.3排除标准 (1)临床资料缺失；(2)未规律随访或中途失访；(3)合并其他生殖系统疾病或全身恶性肿瘤；(4)术后病理检查提示切缘阳性或确诊为宫颈浸润癌。

1.2方法

1.2.1治疗与检测方法 术前充分告知2组患者CKC、LEEP锥切术相关优缺点，根据患者自身意愿选择手术方式，进行充分的术前准备。LEEP组行宫颈LEEP锥切术，CKC组行CKC。

1.2.1.1CIN术后切缘状态病理检查 本院妇产科已开展多年宫颈LEEP锥切术及CKC，本研究实施者均有宫颈LEEP锥切术及CKC的手术资质，由妇科主治医师及以上专业技术职务的医师手术切除的样本均进行常规石蜡切片苏木精-伊红染色。在奥林巴斯CLYMPUSCX41显微镜下观察。

1.2.1.2HPV核酸检测 2组患者术前，术后3、6、12个月进行宫颈液基薄层细胞检测及HPV监测。采样前24 h避免性生活，不冲洗阴道或使用阴道栓剂，非月经期采样。由妇科主治医师及以上专业技术职务的医师采集样本。采用TZD-CL-200S化学发光免疫分析仪杂交捕获-化学发光法定性测定14种(HPV16、18、68、66、59、58、56、52、51、45、39、35、33、31型)HPV核酸。所有符合标准的样本按前期准备、变性、杂交、捕获、检测的技术流程进行检测。

1.2.2随访 192例患者于术后3、6、12个月均进行随访复查。随访方式为 HR-HPV、宫颈液基薄层细胞检测，若有必要则进行阴道镜检查及宫颈管搔刮。除常规随访外，还关注了患者的生活方式，对患者进行宣教、减轻患者焦虑的心理。术后对HR-HPV的转归临床观察指标可简化为转阴、一过性感染及持续性感染[5]。将术前检测HR-HPV为阳性、术后相邻2次复查同一基因型HPV仍为阳性者称为HR-HPV持续感染[6]。但目前对术后 HR-HPV一过性感染并无明确定论，本研究将仅1次HR-HPV阳性而前后检测均为阴性者称为一过性感染。

1.3统计学处理 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者术后3、6、12个月HR-HPV转阴情况比较 CKC组患者术后3、12个月HR-HPV转阴率均明显高于LEEP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月HR-HPV转阴率也高于LEEP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后3、6、12个月HR-HPV转阴情况比较[n(%)]

2.22组患者术后3、6、12个月HR-HPV持续感染情况比较 CKC组患者术后3、6、12个月HR-HPV持续感染率均明显低于LEEP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后3、6、12个月HR-HPV持续感染情况比较[n(%)]

3 讨 论

宫颈癌作为妇科三大恶性肿瘤之首，目前认为其发病原因与HPV感染尤其是HR-HPV感染明确相关。CIN则反映了宫颈癌在组织学上发生、发展的一个连续性过程，若能做到及时防治发展至宫颈浸润癌的概率则可降低至1%[7]。传统意义上治疗CIN的方法多采取子宫切除的手术方式，但该方法虽然可达到“根除病灶”的效果，术后却会使患者丧失生育功能，并且在一定程度上损伤了患者的卵巢功能以及术后性生活也有些许影响，故越来越多的患者难以接受。

现代年轻女性的性生活过早、性伴侣不固定、吸烟、大量饮酒、长期口服避孕药等使HR-HPV的感染人群年龄有逐渐年轻化趋势[8]。随着国家对于“二孩、三孩”政策的开放，越来越多的育龄期女性渴望保留生育功能。那么如何在治疗疾病本身、精确切除病灶的同时尽量能保留患者术后的生育功能及生活质量成为临床妇科医师的研究重点。

有研究表明,术后HR-HPV的持续感染与CIN复发甚至进一步进展为宫颈浸润癌呈正相关。目前，针对CIN患者的手术治疗方式主要包括宫颈物理治疗、CKC、LEEP锥切术[9]等。物理治疗主要包括电凝治疗及激光治疗，但由于其治疗深度具有局限性，且术后无标本可送病理检查，故目前已较少使用。故目前最常用的治疗CIN的手段便是CKC及LEEP锥切术治疗。但针对锥切术后的高复发率及复发后患者较差的预后结局需寻找更加稳定和有意义的监测和预测方法。尽管CIN患者预后受诸多因素影响，如性伴侣数量、年龄、吸烟饮酒史、基础疾病、病历等级、切缘状态、病变范围等，但其复发风险预测效果仍不理想。有研究表明，锥切患者术后6～12个月进行HPV监测对疾病复发的预测具有更高的价值。宫颈高级别鳞状上皮内病变患者术后HPV持续感染者复发率明显上升。李惠等[10]发现，术后HPV持续感染多为混合性HPV感染。DEBROT等[11]进行的一项前瞻性研究表明，长时间多种HR-HPV感染可降低术后HPV清除率，并且增加术后HPV持续感染，从而导致细胞学异常和宫颈肿瘤进一步形成的风险。有研究表明，宫颈锥切术后HR-HPV持续感染者容易再次出现宫颈病变，同时，术后进展为宫颈浸润癌的风险也会显著提高，表明监测锥切术后HR-HPV的转归对术后患者随访及对预后的预测具有重要的指导意义[12-13]。

众所周知，LEEP锥切术在术中出血量、手术时间、住院时间及经济等方面均优于CKC。所以，近年来，部分学者推荐使用LEEP锥切术治疗代替传统的宫颈CKC治疗。本研究将CKC、LEEP锥切术后HR-HPV的转归进行了对比分析，结果显示，与LEEP组相比，CKC组患者术后HR-HPV转阴率明显更高，持续感染率明显更低。针对HR-HPV的转归而言，CKC优势大于LEEP锥切术。因此，不建议完全用LEEP锥切术替代传统的CKC。对HR-HPV持续感染、反复治疗无效、多种HPV混合感染、HPV病毒载量高的CIN患者更建议给予CKC治疗，疗效可能更彻底。对术后有HR-HPV持续感染者进行早期识别，对其进行个体化随访和针对性治疗，可在一定程度上降低CIN复发率，改善患者预后。