下肢深静脉血栓合并大面积肺栓塞1例

王玲玲 李来有 黄景香 赵晨晨 李庆荣 李顺宗 李智岗 赵伟超

肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism,PTE)简称肺栓塞,其栓子90%来源于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]，是心血管病中导致死亡的第三大病因[2]。急性PTE超过2个肺叶的栓塞或伴有持续低血压>15 min,并排除心律失常、左心功能不全、败血症等原因时，称为大面积肺栓塞,病死率>15%,需尽早识别并积极处理[3]。尽快恢复患者肺动脉血流，改善循环及肺部气体交换功能是治疗AMPE的关键[4]。我院于2021年12月对1例下肢静脉血栓合并AMPE患者行综合介入治疗，通过局部药物溶栓、机械清除肺动脉血栓，并置入腔静脉滤器防止再次肺栓塞，经过精心治疗与护理，患者于术后5 d康复出院，随访3个月，患者病情稳定，未见相关并发症。报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者,女，69岁，主因突发胸闷、气短急诊入院，查体血氧饱和度89%，血压110/58 mm Hg(高血压病史20余年，血压最高180/120mmHg)，即予吸氧、建立静脉通路，积极行血常规、凝血功能、D-二聚体、肺动脉CTA及双下肢静脉超声检查。初步诊断为：(1)肺动脉栓塞；(2)右小腿肌肉静脉血栓；(3)高血压病3级(很高危)。给予抗凝、吸氧、卧床等对症处理，积极完善术前准备后，于全身麻醉下行局部药物溶栓+AngioJet肺动脉吸栓+下腔静脉滤器置入术。

1.2 手术过程 入室后，为患者讲解手术过程，缓解紧张情绪，麻醉、消毒铺无菌单，采用Seldinger技术经右侧股总静脉入路，行双侧肺动脉造影。造影可见：右肺上、中、下叶肺动脉内血栓形成，右肺上叶、下叶肺动脉几乎完全堵塞，右肺中叶肺动脉显影不良；左肺下叶肺动脉淡显影。将吸栓导管置入右肺上叶肺动脉，先行尿激酶喷药溶栓，后启动吸栓模式，缓慢回撤吸栓。同时，密切监测生命体征变化，并根据血压变化间断启动吸栓模式。同样方法，依次行右肺中、下叶肺动脉、右肺动脉主干、左肺下叶肺动脉、左肺动脉主干吸栓。术后肺动脉造影可见：双侧肺动脉血栓近乎消失，双肺动脉显影较前明显好转。撤出吸栓导管，置入下腔静脉滤器，缝合穿刺点稍加压包扎。

1.3 转归 患者术后安返心脏外科监护室，给予呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，控制容量负荷，密切观察病情变化。于术后2 h拔除气管插管，予面罩吸氧。病情趋于平稳，心肺功能稳定，患者术后5 d出院。出院后口服利伐沙班抗凝，低盐、低脂饮食，改变了久坐的生活习惯，适当活动，定期复查凝血功能、D-二聚体，有问题及时与主治医师微信联系。出院1个月、2个月、3个月护理人员电话随访，患者一般情况良好，2个半月时D-二聚体恢复正常，3个月时开始广场舞锻炼。

2 讨论

2.1 严格监测生命体征，启动急救程序 患者以胸闷、气短入院，入院后即严格监测生命体征，对症处理，密切观察病情，积极完善检查，明确诊断。急性PTE患者中，80%～90%出现呼吸困难及气促，引起呼吸功能不全的主要原因为血流动力学障碍[5]。急性PTE导致血管堵塞，栓塞部位的肺血流量减少，通气/血流比例失调，从而引起致低氧血症；部分患者卵圆孔可再次开放，为右心房内压力增加所致，产生右向左分流引起严重的低氧血症；如为肺动脉远端栓塞，可发生局部的出血性肺不张，患者出现咯血、胸腔积液及胸膜炎，影响气体交换。肺血栓栓塞症诊治与预防指南[6]指出：对于急性肺动脉栓塞患者，应严密监测呼吸、血氧饱和度、血压、心电图的变化及血气分析结果，必要时积极给予呼吸、循环支持。对于合并低血压或休克的急性肺动脉栓塞患者，必须严密监测血流动力学，同时予以支持治疗。

2.2 开通绿色通道，尽早恢复肺循环

2.2.1 抗凝、溶栓护理：急性PTE推荐治疗以抗凝、溶栓为主[7]，与单独应用抗凝治疗相对比，溶栓治疗可起到直接溶解部分血栓的作用，较快速地恢复肺组织血流，从而降低肺动脉的压力，改善患者右心室功能，减少APE患者病情恶化[8]。该患者入院后即予低分子肝素钠抗凝治疗，抗凝治疗为肺动脉栓塞的基础治疗措施，可有效防止血栓再行成。为保证低分子肝素钠的体内药物浓度，避免注射后出现皮下出血及局部硬结、疼痛，护理组严格定时给药，对注射部位进行规划，且遵循皮下注射持续推注时间10 s，停留10 s，拔针后不出血不按压的注射规范[9]。用药过程中密切监测血小板计数及凝血功能。术中应用尿激酶行肺动脉血栓局部喷洒溶栓,导管直接溶栓优于系统性溶栓，溶栓治疗主要的并发症为出血[6]。术前对患者的出血风险进行充分评估，并配血，做好输血准备。外周静脉留置套管针，避免溶栓过程中取血监测时反复进行血管穿刺。应用尿激酶药物时，严格查对剂量、浓度，现用现配，与手术医师配合默契，紧跟手术进度。

2.2.2 AngioJet机械血栓清除术护理：急性肺动脉栓塞行介入治疗的首要目的是清除导致肺动脉阻塞的栓子，尽早恢复右心功能，改善临床症状及生存率。AngioJet装置可将限定量溶栓药物以高压、高速喷射入血栓内部，增大溶栓剂和血栓的接触面积同时击碎血栓，再进行血栓抽吸[10]。操作过程中，可能出现心动过缓、心律失常甚至心脏停博，与术中器械或操作时高速水流压力刺激右心房牵张感受器所致，术中应严密监测血流动力学各项指标及心电变化，及时与术者沟通，必要时暂停操作。术前建立有效的静脉通路，备好所需的抢救药品及物品。

2.3 做好出院健康教育，定期随访

2.3.1 口服抗凝药物的注意事项：患者出院后遵医嘱口服利伐沙班抗凝。利伐沙班为新型非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitaminK antagonist oral anticoagulants，NOACs)，安全性较高，但半衰期短(7～11 h)[11]。停药后，患者很快就处于无抗凝状态。因此，服药依从性差可增加患者的病死率。该患者为首次发生急性PTE，抗凝治疗的疗程至少3个月[6]。研究显示，延长抗凝治疗的疗程可降低肺动脉栓塞复发的风险[12]，服药3～6个月患者自行停药为抗凝终止主要的原因[2]，因此，这一阶段需加强随访，为患者讲解相关知识及必要性，提高患者服药依从性。

2.3.2 留置下腔静脉滤器的注意事项：下腔静脉滤器(IVCF)为金属支架结构，可有效预防下腔静脉系统以及下肢深静脉系统血栓脱落导致的肺栓塞，腔静脉滤器应在DVT治疗结束时尽量取出[13]。该患者因高龄、且超声诊断右小腿肌肉静脉血栓，需延长IVCF留置时间，从而使IVCF远期并发症发生的风险增加，如滤器断裂或移位、滤器内血栓形成、下腔静脉血栓及肺栓塞等，发生率为30%～50%[14]，一旦发生，就会影响患者的生活质量，甚至危及生命。在IVCF留置期间，应密切关注患者是否存在IVCF相关并发症的临床表现。为患者进行出院指导及随访时，应对患者本人及照护者进行下腔静脉滤器置入远期并发症相关知识的健康教育，指导患者出现相关情况及时就诊。

随着诊治策略不断完善, PTE患者短期预后得到改善,整体的短期病死率呈降低趋势，但远期预后仍不容乐观[2]。本例下肢DVT合并AMPE患者发病突然，病情危急，多学科人员团结协作，通过快速诊断、精准治疗和精心护理，患者顺利康复出院。医护合作为患者制订个性化随访方案，为患者的安全提供专业指导，预防PTE复发。