门诊教学在脊柱外科实习生临床培养中的应用

孟怡辰 胡淼 张郑 周许辉

临床实习是临床教学过程中重要的组成部分，是医学生完成教学计划的最后阶段，是从理论知识到临床实践的桥梁和纽带，医学生临床实习质量高低将直接影响其未来的临床工作[1-2]。现有临床实习教学主要以病房临床带教为主，展开患者管理、教学查房、病例讨论等。然而以病房为中心的临床实习存在病种单一、病情复杂等问题，会限制实习生的学习效果[3-4]。因此根据现有临床实习带教的难点，需要探索出新的教学方法与模式，更加高效、优质的建设医学人才队伍。门诊教学能够为实习生提供与患者交流的新方式，部分教学医院专门设置了门诊教学中心。但是与传统病房教学相比，哪一种教学模式能够取得更好的教学成果，提高临床教学质量，仍然值得进一步探讨。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选取上海长征医院2019 年2 月—2021 年2 月在脊柱外科实习的学生119 名，其中男生84 名，女生35 名。随机选取60 名学生为试验组（男生42 名，女生18 名），平均年龄（21.03±0.69）岁，剩下59 名学生为对照组（男生42 名，女生17 名），平均年龄（21.07±0.78）岁。同一年级的实习生基础课程学习阶段均在相同教学班。实习生入科前进行入科考试，考核方式为笔试，满分为100 分，考试范围包括外科总论及脊柱外科。

1.2 教学方法

对照组和试验组实习生在骨科实习时间均为8 周。对照组病房实习8 周，采用传统病房为中心的教学方法，安排实习生共同管理患者，根据患者情况独立完成体格检查和病历书写。试验组病房实习2 周、门诊实习6 周，病房教学与对照组相同，门诊教学包括其中包括普通门诊和专家门诊。

由教学助理（职称为副主任医师）向所有实习学生介绍脊柱外科病房管理办法，包括交流沟通、病史询问、体格检查、检查和结果解释、诊断和鉴别诊断、患者管理、临床基础知识、前沿知识查阅、患者教育和自我教育。同时，教学助理给实习生讲解科室收治的常见脊柱外科疾病，包括疾病的发病机制、诊断方法、鉴别诊断、治疗方法、科研前沿等内容。

门诊实习内容和要求。门诊实习包括普通门诊和专家门诊。门诊教学第一周主要以见习观摩为主，了解脊柱外科门诊的流程，学习接待患者、专病问诊、专科体格检查等内容，对门诊常见疾病和阳性体征着重学习。后面五周，由实习生参与门诊工作，在带教教员指导下接诊患者，完成门诊问诊、体格检查，根据患者病情和检查结果做出初步诊断，并指出进一步的检查内容。

在实习生了解和熟悉门诊诊疗流程和规范后，安排相应的脊柱外科专家门诊教学，每周半天时间，主要接诊脊柱外科的疑难杂症。在专家门诊限号的情况下，患者诊疗时间充足，要求实习生较为详细的采集病史和体格检查，完成初诊，并向专家教授汇报病例特点、初步诊断、鉴别诊断、进一步检查等内容。

1.3 考核测评

实习结束后，共有三部分测评。第一，所有实习生在统一的时间、地点，进行临床综合评价，满分100 分，包括病历书写、归纳病例特点、体格检查、临床思维能力和医患沟通/爱伤观念等5 部分，每部分分值20 分，监考及阅卷老师不清楚实习生分组情况。第二，通过问卷调查方式，由实习生对所参与的教学模式进行评价。第三，通过问卷调查方式，由所有带教教员对实习生进行综合评价。

1.4 统计学方法

文章研究过程中数据分析采用SPSS 21.0 软件统计分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义

2 结果

2.1 临床技能考核结果

入科时统计两组实习生外科学及脊柱外科入科考试成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），提示试验组和对照组具有可比性。试验组临床技能考核成绩优于对照组，在病例特点归纳、体格检查、临床思维能力等方面差异有统计学意义（P＜0.05），在病历书写、医患沟通和爱伤观念等方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组入科、出科考核结果比较（分，）

表1 两组入科、出科考核结果比较（分，）

2.2 教学模式评价问卷调查

通过两组实习生的不记名教学问卷调查，发出问卷119 份，回收问卷119 份，回收率100%。通过问卷分析发现，除在掌握临床体格检查方面两组差异无统计学意义（P=0.524）外，其他方面试验组的带教效果优于对照组，见表2。

表2 两组实习生对所参与的教学模式评价结果（名）

2.3 带教教员对学员满意度调查

通过对带教教员的问卷调研，发放问卷119 份，回收问卷119 份，回收率100%。问卷分析发现，带教教员对试验组实习生评价良好及以上为73.3%，高于对照组实习生的54.2%，两者差异有统计学意义（χ2=4.70，P=0.03），见表3。

表3 带教老师对实习生综合评价结果

3 讨论

近年来，模拟教学手段越来越多的被应用于医学教育，如标准化患者教学法、PBL 教学法、模拟人教学法等，虽然这些方法都取得了良好的教学效果，但是仍然与临床实际情况存在差异。由真实患者参与的传统医学教育具有模拟教学难以取代的重要意义。临床环境中的教学是医疗教育的核心，是临床培训过程中重要的组成部分，有助于在实习生准备进行实践时塑造他们的职业价值观。临床带教为实习生提供参与临床活动的宝贵机会，锻炼并发展他们的沟通技巧、采集病史能力和体格检查能力。

病房床旁教学和门诊教学是传统医学教育的主要组成部分。脊柱外科的传统实习教学模式以病房为中心，在病房中协助带教管理患者，包括询问病史、体格检查、书写病历等。但是对于患者较多的科室，带教教员往往同时肩负临床、门诊和手术等大量繁重工作，同时，医学实习生在此时期面临考研复习等压力，可能存在教员对实习生带教时间不足的问题[5-6]。所以部分实习生在实习期间主要承担粘贴化验单、简单的转达和执行医嘱、送患者做检查等工作，缺少高效、系统的教学训练，或者仅注重所在科室病房的常见疾病的重点学习，而忽略了其它方面，导致实习生的综合素质提升不明显[7-8]。医学专业的学习往往抽象、难以理解，脊柱外科亦是如此，很多实习生认为，仅仅经过两三个月的学习，只能协助带教管理不到10 个患者，碰到的病种更加稀少，很难系统掌握脊柱外科的知识，脊柱外科相关疾病的鉴别也存在很大困难。门诊是临床教学的重要阵地，是医学生临床能力、临床思维和能力训练的重要实践教学环节。医学教育缺乏门诊训练存在诸多弊端，如无法认识疾病的全貌、门诊常见问题并非在病房所学习的经验可以处理，以病房的经验处理门诊问题常导致不当的医疗花费等[9]。对于实习生来说，门诊为实践疾病处理和跨学科合作提供了独特的机会和极其丰富的学习资源。如果带教老师能够在门诊加以指点，会显著提高实习生的临床经验[10]。因此单纯通过以病房为中心的实习模式不能满足脊柱外科的临床实习要求，而通过脊柱外科门诊教学能够让实习生更早的接触门诊工作，融入医疗实践活动。门诊教学将病史、体格检查技能和专业态度结合起来，有效地提高了实习生包括诊断和治疗的整体能力。除了实习生，患者同样喜欢参与这样的教学过程，因为在带教老师教学的过程中，患者同时能更加深入地理解所患疾病的本质。

如何开展脊柱外科门诊教学，笔者总结了一些实施办法：结合脊柱外科常见病症，形成门诊教学大纲，实习生根据大纲复习相应的内容，巩固门诊学到的知识。带教老师针对脊柱相关基础知识、门诊诊疗相关规章制度、门诊诊疗流程等进行集中培训，并建立相应的教学档案，在今后的带教中可以继续使用。在带教过程中，老师需要对实习生进行积极引导，示范进行问诊、查体和处理，并解释具体的诊疗思路和处置原则。随后在征得患者知情同意的前提下，由实习生与患者进行沟通，并且在带教的监督协同下进行查体和治疗操作。诊疗结束后，带教对病例进行总结，并指出实习生在诊疗过程中存在的不规范不合理的地方。实习生需要在每次门诊教学结束后进行反思，形成心得体会互相交流。带教指导实习生对患者进行随访，养成随时收集病例、影像资料、体征等良好的健康管理习惯。

文章研究开展所在的上海长征医院脊柱外科，是上海市医学领先专业重中之重专科，脊柱外科门诊患者流量大，要求医师快速完成问诊和查体，并根据结果做出精准判断和分析[1]。在与众多门诊患者的交流过程中，门诊实习生能够快速锻炼病史采集、汇报、总结、分析的能力，同时强化专业技能。另外，门诊患者数量多，出现典型病例的机会大，教员可以有针对性的选择典型病例让实习生进行学习。针对同一疾病，实习生可以在一次门诊对不同患者进行问诊，反复加深强化对该疾病的理解，有了这些感性认识之后，再回顾相应的书本知识，掌握更加牢固[11]。研究的最终结果也证实了试验组在病例总结、体格检查和临床思维能力等方面有了明显提高（P＜0.05），这说明脊柱外科门诊教学法能够提高实习生的医学基本素养。

医患沟通能力的培养是临床实习生不可缺少的重要条件。但是实习生的职业意识和沟通能力相对薄弱，由实习生导致的医患纠纷近年来也呈现增长趋势。病房中患者及家属更愿意与高年资医师沟通病情，并不愿意与实习医师进行沟通[12-13]。而在门诊，实习生与患者沟通的机会更多，带教可以有效地监督指导，同时带教可以充分展示与患者沟通的技巧，形成一种潜移默化的职业精神教育[14]。这样，实习生可以更多地接触患者，切身体会诊疗的整个过程，与患者沟通能力也会得到很大的提高，为今后的医师执业打下良好的基础。本项研究发现试验组和对照组在医患沟通和爱伤观念方面没有差异，可能原因是医患沟通是带教重点强调和培训的内容，但是试验组大部分实习生认为门诊教学更加有利于医患沟通能力的提高。

另一方面，门诊病种非常丰富，病源广泛。实习生在门诊除了能学习各种脊柱外科典型病例的诊疗，还可以接触到一些病房中少见但门诊常见的病例。以生活中很常见的腰背酸痛为例，这些疾病在人群中十分常见，但是一般病情较轻，不需要收治到病房中。病房中收治的患者病情较重，需要密切观察甚至手术治疗，很多常见病并不需要住院治疗[15]。通过门诊的学习，实习生能够更好的了解现实生活中大多数患者的病情需求，将各种疾病临床特点的理论和现实结合起来，今后即使作为基层医生也具备诊疗常见病、多发病的能力。而遇到未接触过的罕见疾病，带教需鼓励实习生去查阅资料、最新文献，自主学习，不断提高自身的知识水平[16]。

门诊教学有助于培养实习生的职业精神。医生职业精神的核心是“以患者为中心”。实习生接触患者数量少，不清楚如何建立健康的医患关系。临床带教需要在培养实习生-患者纽带的过程中发挥积极主动的作用，示范对患者的人文关怀，从而告知实习生如何赢得患者的信任并且建立良好的医患关系。这种相互信任的医患关系能帮助医生获得可靠病史做出正确诊断，也能帮助患者正确理解医生的处理战胜疾病，很多实习生在听到患者说“医生，谢谢您”甚至有时候患者会送锦旗、表扬信等反馈后往往能获得职业满足感。门诊实习还有助于培养学员“对每一名患者认真负责”的工作态度。门诊工作存在许多突发情况，比如有患者插队、挂错号，或者由于医方的疏忽导致处方或申请单名字打错、患者排队很长时间后被告知有错，再返回来修改，之后重新排长队缴费、输液等差错，患者难免会着急上火，但是处置这些突发情况往往使实习生受益匪浅。此时主动承认自己的错误、态度和蔼，及时纠正错误，并仔细核查还有无其他失误避免再次发生类似情况，这些时时处处为患者着想的细节为实习生在潜移默化中学习如何从点滴做起成长为一名好医生打下基础。

但是门诊教学也存在一定的局限性。门诊患者较多，医师经常需要在很有限的时间内完成诊疗，如果不能合理的分配教学时间，可能会造成时间延误，引起后续患者的不满甚至纠纷。此外，门诊需要医师有一定的诊疗经验，大部分实习生对接诊的规范流程尚不了解，因此在开展门诊教学之前，需要对实习生进行针对性的培训。同时针对门诊教学需要制定合理的带教规范及工作流程，建立相应的标准遴选合格的带教老师，形成正规的门诊带教模式和组织程序，提高门诊教学的成效。

综上所述，通过门诊教学法，能够培养实习生的自主学习能力和解决问题能力，提高实习生的问诊、体格检查、病例总结、诊断和鉴别诊断等方面的临床基本素质，增强实习生对学科的兴趣，为实习生选择学科执业方向及进入住院医师规范化培训打下坚实的基础。同时门诊教学需要有计划地妥善开展，在保证医疗安全的前提下，不断提高实习生的临床水平。