PBL结合PACS病例随访在临床专业超声住培教学中的应用

唐丽玮 燕小辉 孙芳 田飞

作者单位：1 滨州医学院附属医院超声医学科，山东 滨州 256600；2 滨州市人民医院感染性疾病科，山东 滨州 256600

超声医学几乎涉及到人体所有的脏器，无论经济、操作以及可重复性等方面都具有明显的优势，在医学影像学中具有特殊的重要位置，在临床应用中越来越广泛[1]。传统的教学采用集中式授课、诊室见习讲解等方式，学生被动接受知识，师生之间互动差，尤其是非影像专业临床学生进入临床科室工作后，依旧看不懂超声图像，对超声报告的理解达不到教学以及临床的要求，同时对是否选择超声检查以及选择超声检查时机、检查项目仍然存在疑惑[2-3]。以问题为基础的教学法——PBL 和现代计算机技术产物——PACS 的结合为教学方法的改变提供了可能[4]。以产科超声教学为例，产科超声在产前诊断中具有重要意义，在胎儿生长发育的监测，胎儿畸形的筛查、胎儿及孕妇危机状况的预警及诊断等发挥着至关重要的作用，具有不可替代性，掌握产前超声检查的适应证、准确的把握超声检查及复查的时机以及选择合适的超声检查方式（如选择经腹超声还是经阴道超声等），准确的理解和分析超声报告中的数据和结果，为孕妇孕期的保健方式提供可靠的依据，同时为正常以及异常分娩做好充分的准备对于进入临床岗位的年轻医师非常重要[5]。为了让未来的临床医生更好的掌握超声检查的基本知识，我科将PBL 结合PACS 系统进行病例随访教学法应用于非影像医学专业研究生超声教学工作中，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年6—12 月在超声科轮转的40 名非影像专业临床医学硕士研究生，随机分为研究组及对照组，每组20 名,其中研究组女生14 名，男生6 名，年龄（24.08±0.90）岁；对照组女生12 名，男生8 名，年龄（24.53±1.01）岁。研究组采用新的教学模式——PBL 结合PACS 进行病例随访，对照组采用集中授课以及学员跟随责任带教老师实践学习的教学模式，即传统的教学模式。两组研究生的一般资料（年龄及性别）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

以中孕腹痛原因待诊为例，重点阐述PBL 结合PACS 病例随访的教学模式。

1.2.1 研究组

带教教师均由副主任医师或高年资主治医师（主治资格超过5 年）担任。采用PBL 教学法，由带教老师提出问题“中孕腹痛原因待诊”，并引发学员思考，寻找诊断思路，培养学生自主学习的习惯。学生围绕此问题进行讨论，讨论疾病的诊断思路、初步诊断为何种疾病、此疾病相关的鉴别诊断有哪些、此类疾病的超声声像图特征有哪些等问题，以及需要选择的超声检查项目及其他相关检查。使用PACS 系统，根据诊断思路的不同，在诊断栏输入不同的关键词，如胎盘早剥、输尿管结石、阑尾炎等等，查询出数据库内近6 个月所有的病例信息，有目的地进行学习，分析患者年龄、病史、体格检查以及实验室检查等，思考可能的诊断和鉴别诊断以及以诊断为依据选择超声检查和复查的时机和内容，同时结合超声静态图像、彩色图像、动态图像、三维图像综合分析，分析出现这种声像图特征原因，从病理生理基础分析超声特征的原由，总结记录讨论此病例时遇到的各种问题，最后带教老师对讨论过程进行评价及讲解，对记录的问题以及讨论中出现的错误进行深入分析、纠正和解读。最终对这一类问题的临床思维过程及超声诊断标准进行总结[6]。

1.2.2 对照组

由带教老师在实际工作中，遇到此类型病例时，一边检查一边对学员进行讲解，学员在检查过程中全程观摩，根据患者检查情况现场或者检查结束后提出问题，在每周另选时间由带教老师以PPT 形式对此类病例进行详细讲解，如可能导致中孕期出现腹痛的病因、需要选择超声检查的内容和时机，讲解该疾病的典型或非典型的超声声像图表现及相关的鉴别诊断等，并对诊断思路以及知识点进行归纳总结。

学习结束后，进行理论考核及问卷调查，比较两组的理论成绩，问卷调查主要包括是否对教学及考核模式满意，是否提高理论水平、临床分析能力及解决问题能力，分成“是”和“否”两种结果并进行统计。

2 统计学处理

3 结果

理论考核：对照组理论考核平均成绩是（75.47±1.03）分，研究组理论考核考试平均成绩是（86.25±3.47）分，较对照组显著提高（P＜0.05，t=-11.710）。

满意度调查：对照组，11 名（55.0%）对教学及考核模式满意，研究组为17 名（85.0%），满意度明显高于对照组（P＜0.05）。研究组18 名（90.0%）和19 名（95.0%）认为新的教学模式——PACS 结合PBL 提高了其自身的理论知识水平及解决此类疾病相关问题的能力，对照组仅为10 名（50.0%）和12 名（60.0%）。研究组19 名（95.0%）认为此项新的教学模式提高了学员自身的临床分析能力，而对照组仅为13 名（65.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组满意度调查结果比较（名）

4 总结

PBL（problem-based learning）教学法于1969 年由Barrows 教授提出，以问题法引入教学，引导学的过程，主要围绕临床实际工作及理论的重点，引导学员进行思考，提出自己的诊断见解[7-10]。PACS 系统是对医学图像进行数字化采集、存储、管理、传输及重现的重要平台，为教学提供了详细的诊断资料[11-16]。PACS 系统在我院已广泛应用于各临床及医技科室，涉及到日常诊疗的各个方面，可以方便快捷的给临床医师提供详实丰富的图像以及相关资料。

超声诊断学是应用超声波进行临床诊断的一门科学，涉及到人体的各个系统，利用超声波在人体中的传播、扩散以及吸收等性质，超声诊断仪可以清楚的显示人体的各个组织结构和血流，并具有相对较高的分辨率，可以检查出各组织结构和血管的微小病变，且超声波对人体组织的损伤性极小。超声波的这些特性使得它在产前检查中具有重要的和不可替代的地位。超声诊断技术也是日新月异，腔内超声、三维/四维实时超声技术以及超声造影技术的广泛应用，使得超声检查可以为临床提供更多的诊断信息[17]。同时超声仪器相对较小，移动方便，并且超声检查价格相对低廉，使得超声检查越来越受到临床科室的青睐，成为很多疾病的首选检查项目之一。

对于非影像专业的临床医学研究生来说，毕业后会在临床各科室工作，在住培轮状过程中分配给超声科的时间相对较少。对于这部分学员来说，超声诊断学中的上机操作能力和超声诊断能力并不是此类学员所必须的具备的技能，同时也不是超声教学的重点所在，而准确的判断接诊患者何时需要做何种方式的超声检查、何时需要复查非常重要，而正确的理解超声医师给出的检查结果和传达的信息更为重中之重。PBL 结合PACS 病例随访解决了因学习时间较短而导致的超声诊断知识尤其是实践知识的欠缺，可以让学员在较短时间内尽可能多的接触到各种类型的疾病的超声诊断思路和学习典型的超声声像图特征，可以为他们以后的临床工作奠定坚实的基础。

孕中期，导致孕妇腹痛的原因可以是多方面的，但是由于胎儿的的特殊性，辅助检查的选择必须谨慎，需要避免X 线、CT 等具有放射性损害的检查以及一些有创检查。通常临床医师也会首选无创的超声检查，并且超声检查本身可以选择的检查项目及部位也很多。中孕期腹痛原因的诊断具有其特殊性，首先需要确认引起孕妇腹痛的原因是否为妊娠本身的问题，比如胎盘早剥、先兆早产等等，其次还应该考虑孕妇自身与妊娠相关的生殖系统相关的问题，比如附件区病变等，除了以上这些还应该根据患者的疼痛特点、部位、持续时间以及体格检查结果等，排除孕妇胃肠道以及泌尿系统疾病等。临床医师诊断疾病的方向不同，选择的检查项目以及检查的部位均不相同。如选择常规产科超声检查可以排除产科急腹症胎盘早剥等，泌尿系超声检查可以排除输尿管结石等，胃肠道超声可以排除阑尾炎、肠梗阻等。不同的疾病或者同一疾病的不同时期，超声表现都不尽相同，超声报告内容也是各不相同[18]。临床医师拿到报告后对报告的理解也非常重要。并且由于胎儿的特殊性，孕妇并不能耐受长时间检查，同时很多孕妇不能接受超声医师一边给学员讲解一边为她做检查，使得带教受到极大的限制。且患者病情轻重不一，即使患者接受，在传统的带教过程中带教老师也并不一定有足够的时间在检查中将疾病的超声图像、病理生理相关、诊断与鉴别诊断以及相关的注意事项等讲解透彻，通常只能是简单讲解的同时留存一些典型的静态和动态的超声图像，待出具诊断报告患者离开后再进行详细讲解。

PBL 结合PACS 病例随访的教学模式就很好的解决了上述这一问题[19-21]。围绕中孕腹痛原因待诊这个问题，学员通过查阅资料，提出导致腹痛原因的各种可能性，根据思考方向的不同，在PACS 系统中进行查询，归纳不同病因患者的临床表现，体格检查特征，观察超声图像，总结超声图像的特点，思考超声图像和疾病之间的关联，以及出现这种图像特征的病理生理基础，查询治疗结果和病理结果，分析超声报告书写内容，最后总结并提出问题。带教老师根据学员的总结和问题，给予肯定及否定的指导，然后围绕问题结合超声图像针对学员出现的问题统一进行专业的指导和讲解。最后由问题出发，总结临床诊断思维过程，结合治疗结果或病理结果印证超声诊断的正确性。这样，从临床问题出发，解决问题，再回归临床，既提高了学员的临床思维和解决问题的能力，又让学员充分认识到此类疾病典型的超声声像图特征，准确理解超声检查项目和时机的选择以及超声报告的内容。

结果显示，研究组理论知识掌握情况明显优于对照组，同时问卷调查显示研究组满意度高优于对照组，在临床分析能力、解决问题能力方面均明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。在学员讨论过程中，不断提出问题，发现问题及寻求解决，学习兴趣始终浓厚，提升了对相关疾病的认识，锻炼了临床思维。

PACS 结合PBL 教学也有其不足，如对带教老师自身教学能力的要求较高，带教老师需全面掌握此类疾病的各种超声声图像特征，此病例PACS 中的每幅图像，由生理病理基础开始，以及由此呈现出来的超声图像都要能讲解清楚，对报告内容的分析要明确清晰；另外，本研究样本量较小，有待于进一步扩大样本量和应用范围，以期得到更准确的结果。

综上所述，PBL 结合PACS 病例随访教学方法在非影像专业临床医学学员超声住培教学中效果佳，可进一步开展和应用。