CBL联合PACS教学模式在本科生骨科临床带教中的应用

凌龙 谢楚海 刘祺 曹燕明 胡海澜

作者单位：广州医科大学附属第二医院骨外科，广东广州510260

在本科生骨科临床教学中，因为骨科较多的疾病种类、个体差异较大、疾病分型较多等原因而为学生的学习带来诸多困扰，使之难以对骨折彻底的理解，进而加大了教学工作的难度[1]。现阶段，教学常用的传统教育方法的特点在于强调学生学习独立性的能力，可使学生综合的素质得到一定程度的提升，但该教学手段仍有许多不足存在，特别是难以满足临床带教各项需求，因此寻求一种有效的高效的教学方式很重要[2]。CBL 法借助真实案例便于学生在临床带教中更好的融入[3]。PACS 是借助计算机的通讯网络，经数字化形式完成医学图像、有关信息的传输、显示、存储、获取，可向临床医师呈现便捷、清晰、高效的电子图片[4]。同时有关研究指出，将CBL 法与PACS 相结合，可以提高临床带教的教学质量，便于学生更好的掌握有关知识[5]。鉴于此，研究选取60 名本科生，其中30 名采用CBL 联合PACS 进行临床带教，与采用传统教学模式的学生进行比较分析，获取较为满意的结果，具体内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年1 月在本院骨科参加临床带教课程的60 名本科生，随机分为两组，对照组30名，男17 名，女13 名；年龄20～23 岁，平均年龄（22.08±0.73）岁。观察组30 名，男16 名，女14 名；年龄21～24 岁，平均年龄（21.98±0.84）岁。两组学生一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间比较。

1.2 方法

1.2.1 观察组

1.2.1.1 课前准备

以教学大纲各项要求为依据，带教老师检索PACS系统内骨关节疾病经病理或临床证实案例的典型。学生在课前3 d 需熟练掌握操作PACS 系统，将入选的病例采取Word 软件进行编辑和打印，并将其分发给学生，教师在课前需要对PACS 系统中有关患者的影像学资料进行调阅，根据有关教学的要求作为依据，参考有关文献数据和《医学影像学》课本判定病例中病理的鉴别诊断、影像学征象、影像诊断以及位置。

1.2.1.2 课堂讨论

以每组6 名学生的标准，将学生分为5 组，每组配备PACS 工作站1 台，以组为单位，学生各个病例临床的特点、影像诊断、表现、主要鉴别诊断等展开讨论。后借助多媒体将病例图像投影在大屏幕上，诊断分析病例的过程由各组组长进行汇报，并对病变影像学的征象加以描述，将诊断、鉴别诊断给出，将股骨粗龙骨骨折案例为例，学生应细致汇报骨质的累及范围、破坏特点、软组织肿块信号影像诊断、密度、特点、鉴别诊断、鉴别依据、强化方式以及鉴别点等。组织各组逐一讨论病例，老师在学生讨论过程中需对其进行加以提问、启发以及引导，了解其知识点的掌握情况，如果其回答的问题存在错误，教师需要及时说明并马上纠正。最后，教师对病例情况进行点评、归纳以及总结和汇报，将其与病例特点结合，深层次讲解教学相关知识点。

1.2.2 对照组

采用传统教学模式进行临床带教，授课时选择课堂传统的形式，借助各类多媒体手段，如PPT 等。两组授课教师均为同为老师，且教学内容、典型案例与观察组相同。具体内容：（1）第一周。总带教老师利用PPT的形式将骨科工作流程、工作职责、规章制度、护理特色、常见的疾病医疗特色介绍给学生，播放全身骨骼的解剖视频，并将其与模型进行对比，同时采取互动的方式对学生进行提问而完成复习工作，让学生初步的对解剖位置、全身骨骼名称进行了解。（2）第二周至第四周。以实习的周计划为依据，带教老师对学生进行一对一带教。具体包括各种骨科理疗的操作方法以及注意事项等、股骨疾病和股骨干骨折的体位以及翻身方法、骨科术后康复功能的锻炼方法和时间、常见的骨科疾病治疗知识等。

1.3 考核评价

1.3.1 评价主观感受

结束教学全部课程后，以自制纸质问卷无记名的调查方法，调查学生主观量化教学模式的评分。将评分设为5 个等级，即非常同意、同意、不确定、不同意、很不同意，分值分别为5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。对比组间主观学习教学方法的感受，内容涵盖了教学模式满意度、提高读片能力、提高临床思维能力、提高表达交流能力、提高独立思考能力、有助于理解理论知识等[6]。

1.3.2 评价客观考试

考核两组组间病例读片，内容涵盖定位骨关节系统疾病、分析影像学征象、鉴别诊断、定性诊断。试卷100 分满分，错误不扣分也不得分，其中定位骨关节系统疾病10 分，分析影像学征象40 分，定性诊断10 分，鉴别诊断10 分，并发症处理10 分、体格检查10 分、病史采集10 分。根据病例征象、鉴别诊断数目等为依据，再结合学生回答情况酌情判定分数[7]。

1.4 统计学处理

结合统计学软件SPSS 19.0 进行相关数据的统计与分析，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义

2 结果

2.1 主观感受评价

观察组中各项主观感受评价指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生主观感受评价指标比较（分，）

表1 两组学生主观感受评价指标比较（分，）

2.2 客观感受评价

观察组中各项客观感受评价分数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生客观感受评价分数比较（分，）

表2 两组学生客观感受评价分数比较（分，）

3 讨论

3.1 传统教学模式的缺陷

在传统教学模式中其重点为培养学习独立性的能力、学习期间的自我引导的目的是将学生的理论知识水平进一步提升而获得更加理想的教学效果[8]。但是在实际的临床带教过程中常常存在不同程度的困难。医学是所有学科中存在的经验性、实践性均较强的一个学科。实施临床带教的目的是在具有富经验的老师指导和引导下让学生存在清晰的疾病认知，让其对各类抽象以及难理解的问题有个很好的了解[9]。学生作为独立的个体，其更加的独立和自我，如果在临床带教过程中采取传统的教学模式，会将带教老师传授的经验丧失而不能将其专业的特长发挥出来[10]。

3.2 CBL 教学的优势

CBL 教学属教学古老手段的一种，为古罗马、古希腊时代启发式的问答法，该教学法也可称为苏格拉底辩证法的教学法[11]。其基础在于对案例的分析、讨论，进而学习和掌握知识、技能，可帮助学生培养、锻炼其解决问题、推理的能力[12]。该教学法起初使用并不广泛，后被法律教学领域成功使用后，逐步得到广泛的应用[13]。在骨科的临床带教中开展CBL 教学，见习同学可利用本身掌握的理论知识与患者进行面对面的交流，对骨科常见的各类疾病的诊断及治疗渐渐熟悉[14]。例如股骨颈骨折的一位漏诊患者，其诉说其右膝关节在外力作用下而发生肿痛情况，截止目前为止已经有3 天，就诊于当地医院进行拍片，结果显示其右髌骨粉碎性的骨折。转至我院后，经病情询问、详细查体与影像学辅助检查配合后，发现右股骨颈存在骨折。将该案例较为教案借助开展CBL 教学，对实习同学试试指导后，让我掌握诊断该症的思路、接诊相关的流程等，同学们可获得较大收获。

3.3 临床带教中PACS 的优势

PACS 可数字化对医学的图像信息实施采集、储存、管理、传输、重现，便于不同科室间共享检验数据、超声图像、医学影像等[15]。在临床带教期间使用该系统，展示病理可在电脑上形成三维生动显现的图像、调查完整资料、实施阅片，不仅对学生学习十分有利，也可使教学工作开展更为便利，提高带教的效率。与教学传统的模式相较，PACS 的特点在生动、全面、清晰、实时[16]。同时与3D 打印教学模式相比也可以将教学经费有效降低。借助PACS 可对患同种疾病患者影像数据实施查阅，可将同影异病、同病异影的医学影像学问题解决。还可对不同时期同位患者的检查资料实施保存、调阅，便于学生掌握疾病演变的过程。此外，借助PACS 系统开展教学可对临床工作实施真实的模拟，毕业后学生可快速与临床工作方式适应[16]。

3.4 CBL 联合CBL 在骨科临床带教中的优越性

临床实习是一个医学生变成一名合格临床医生的必经之路，同时也是医学生接触临床工作的第一步，由此可知良好的临床带教在培养一名临床医生中具有重要作用。临床骨科带教有一定特殊性存在。PACS 可将影像高清晰的数据资料高效的提供给临床实习的医生，在各类场所带教老师可将患者影像学数据全面、系统的展示给学生，如示教室、病房等[17]。CBL 对于引导更加重视，在带教老师的引导下对于主题偏离的情况有效减少，减少了学生课前准备的工作量，进而存在较多的临床技能操作的时间。两种教学方式结合开展带教，不仅可对带教时间加以充分利用，教学更为便利，学生也可在有闲时间内将系统知识掌握，且便于学生对相关资料的收集工作，便于回顾讲授内容，使记忆加深。

在任翠等[18]研究中，认为基于PACS 联合CBL 教学方法应用可以提高自学及独立思考能力，培养交流及表达能力，并能提高读片能力、临床思维能力以及对理论知识的理解能力。本次研究对主观感受进行量化，结果显示，观察组中教学模式满意度、提高读片能力、提高临床思维能力、提高表达交流能力、提高独立思考能力、有助于理解理论知识、提高主动学习能力、提升学习兴趣等主观感受量化评价指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PACS 联合CBL 教学方法可以提高主观评价。在李金溢等[19]研究中，40 名骨科本科室在临床带教结束后，以理论知识与临床技能进行考核，认为CBL 联合PACS 教学模式的客观效果更为突出。在本次研究结果中，观察组中定位骨关节系统疾病、分析影像学征象、鉴别诊断、定性诊断等客观感受评价分数、并发症处理评价分数、体格检查评价分数、病史收集评价分数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），认为CBL 联合PACS 可提高客观评价，与李金溢等[19]研究的结论相同，进一步认证本次研究的结果。

综述所述，采用PACS 联合CBL 教学模式是一种有效的教学方法，能将影像资料与临床信息紧密联系，有利于临床、影像、病理的三结合，在骨科临床教学中采用该种方法可提高主观感受评价与客观感受评价，让学生知识转化为临床操作的能力进一步加强，致使教学质量显著提升，提高学生教学满意度，应用价值较高。