PBL和情境模拟教学结合循证医学理念在骨科临床带教中的应用

西立峰 邬良平

骨科是外科学的重要组成部分，主要研究骨和肌肉系统相关解剖、生理状态及临床特点，并以药物、物理及手术方法为主要治疗手段解决患者疾病的一门学科。其特点是具备较强的理论性、实践性和应用性，是多数临床住院医师在轮转期间均要涉及的科室。在传统骨科临床教学中，主要以授课为基础的（lecture based learning，LBL）教学模式[1]，它以临床带教老师讲授为主，而学生则被动接受知识，学习兴趣弱，独立思考能力差，主动性不强，实践动手机会少，创新意识及创新能力不足，因此学习效果不佳[2]。目前，单独将PBL 或者结合EBM 教学应用于骨科临床教学中取得了一定的临床效果，然而，将PBL 和情境模拟教学模式结合循证医学这种联合教学模式应用于骨科带教中的相关报道较少。近年来，笔者及团队将PBL 和情境模拟教学法配合循证医学理念应用于骨科带教教学中，取得了显著的临床效果，深受广大师生的欢迎。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年5 月—2019 年7 月在我院骨科轮转的住院医师87 名学生为研究对象。按照所采取的教学方法不同分为研究组（n=45）和对照组（n=42），其中研究组男32 名，女13 名，年龄21～26 岁，平均年龄（22.9±1.6）岁，入科基础考试平均成绩（72.9±8.7）分。对照组男29 名，女13 名，年龄22～26 岁，平均年龄（23.8±1.7）岁，入科基础考试平均成绩（73.2±8.9）分。两组学生一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

两组学生所采用的教材以及教师团队均一致。对照组采用课堂传授为主的传统教学法。研究组采用PBL 和情境模拟教学法配合循证医学理念，具体方法如下：（1）入科教育：学生入科后由相关的负责人带领学生熟悉科室和骨科的环境，并介绍我科诊治疾病的范围及常见疾病；向学生介绍实施本教学方法的重要性、必要性和注意事项，并取得学生的理解和配合；以幻灯的形式向学生讲解PBL 教学法、情境模拟教学法的方法，以及循证医学的概念及操作方法。（2）选择关节外科诊治范围常见的疾病为教学病种：股骨头缺血性坏死；股骨颈骨折；滑膜炎；髋关节撞击综合征；膝关节骨性关节炎；前后交叉韧带损伤；内外侧副韧带损伤；半月板损伤。肩袖损伤；肩周炎；肩峰撞击综合征。（3）教学实施方案：①情境模拟设计：主要包括模拟情景及实际情景。模拟情景由医生假扮患者，根据不同疾病特点演示临床特点及临床表现，并进行深入讲解，以加深学生对疾病的认识；实际情景主要由配合度较高的患者作为模拟对象，学生在老师的指导下进行临床相关操作。②PBL 问题引入：根据教学大纲，在教学过程中引入问题，如肩袖损伤分型？什么是部分肩袖损伤？什么是巨大肩袖损伤？治疗方法？学生根据具体问题，通过查找相关书籍、检索文献，找出问题的答案。③循证医学理念的引入：挑选一名学生文献检索负责人，并带领其他学生对疾病及提出的问题进行文献检索，获得提出问题答案依托的有力依据及证据。在文献的选择运用方面，英文文献一般采用Pubmed 数据库，中文文献选用万方数据库、中国知网或者维普数据库即可，建议选用核心期刊的文章。④讨论、归纳、总结：根据收集资料对提出的问题予以分析和讨论，提出问题解决的方法，并结合循证理念，选择有循证医学证据支持的最佳方案。

1.3 疗效评价

（1）教学效果的评价：实习1 个月后对学生进行理论知识与实践能力考核，以客观评价教学效果。理论考核总分为40 分，内容为骨科学基本理论知识。实践能力考核总分为60 分，主要内容包括骨科常规查体、病历书写和临床诊治能力，考查学生分析问题、解决问题及运用循证医学的能力。

（2）问卷调查：完成教学任务后对学生进行问卷调查，调查内容主要包括学习兴趣、教学效果、理论水平和临床实践能力等，分为非常满意、满意和不满意3个等级，总满意度=[（非常满意例数+满意例数）/总例数]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考试成绩比较

研究组基础理论知识成绩和临床实践能力成绩均显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生理论考试成绩比较（分，）

表1 两组学生理论考试成绩比较（分，）

2.2 两组学生对教学效果进行评价的结果

通过问卷调查，研究组在增强自主学习能力、提高骨科临床实践能力、提高学习效率、提高分析解决问题的能力、提高文献检索的能力、提高获取信息的能力、提升临床诊治思维能力以及加强团队合作能力方面认可度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在提高骨科学习兴趣和提升沟通交流能力方面两组认可度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组学生对教学效果进行评价的结果[名（%）]

表2（续）

表2（续）

表2（续）

2.3 两组学生对教学满意度的比较

研究组学生教学总满意度为100%，对照组教学满意度为76.2%，研究组学生教学满意明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床骨科医师培养的目标是培养具有较强理论知识和实践能力，并具有较强创新意识和查阅文献能力[3]，并能及时跟踪学科研究热点和进行知识自我更新的新型人才[4]。以往传统的教学模式下医学生在骨科带教中的学习都是以带教老师为主体，学生被动的学习骨科理论知识和相关操作技能，其学习主动性和积极性不高[5]，严重影响了教学效果，因此，对住院医师在骨科轮转期间采取高效的教学方法就格外关键[6]。

以问题导向教学方法（problem based learning，PBL）强调以学生为教学主体[7]，着重培养学生分析和解决问题的能力，并能增强团队合作的意识[8]。情景模拟教学法通过人为的创设生动、逼真的临床情境，使学生身临其境，从而提高教学效果[9]。在以情景模拟的的教学中，结合PBL，不但使学生投入到逼真或者真实的临床诊治过程中，而且通过提出问题的解决，充分调动学生的主管能动性，提升学生解决临床实际问题的能力。然而，在临床开展PBL 和情境模拟教学过程中发现，多数学生的资料查阅能力较弱。循证医学（evidence based medicine，EBM）主张医生在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。在实施PBL 和情境模拟教学方法的同时，引入循证医学的概念和方法，能够增强学生检索和评估文献的能力，提高学生的批判能力[10-11]。研究尝试将PBL、情境模拟教学法和循证医学理念三者结合起来，结果显示研究组基础理论知识成绩和临床实践能力成绩均显著高于对照组；通过问卷调查，研究组在增强自主学习能力、提高骨科临床实践能力、提高学习效率、提高分析解决问题的能力、提高文献检索的能力、提高获取信息的能力、提升临床诊治思维能力以及加强团队合作能力方面认可度均高于对照组，并且总满意度更高，结果提示PBL 和情境模拟教学结合循证医学理念的联合教学模式在骨科临床带教中具有较高的应用价值。

表3 两组学生对教学满意度的比较[名（%）]

3.1 PBL、情境模拟教学法和循证医学理念三结合教学模式的优势

本研究通过PBL 和情境模拟教学法配合循证医学理念应用于骨科临床教学中，能够让医学生切实体会到以问题为基础，以逼真的临床情境为依托，以循证医学为手段的教学方法对骨科教学的提升作用[12]；此外，此教学方法培养了学生的发散思维和横向创造思维，提高学生解决临床实际问题的能力。

3.2 PBL、情境模拟教学法和循证医学理念三结合教学模式能促进教师素质提高

在PBL 和情境模拟教学法配合循证医学理念的教学模式中，带教老师更加注重如何提出问题、分析问题和解决问题，结合模拟情景，对临床问题理解更加深入，并通过临床证据的寻找，从而使学生更加有效的理解临床知识和掌握实践技能[13]。与此同时，新的教学方法对带教老师提出了更高的要求，促使他们业务水平的提高[14]。

3.3 PBL、情境模拟教学法和循证医学理念三结合教学模式目前存在的问题

（1）在PBL 和情境模拟教学法配合循证医学理念的教学模式实施过程中如何如何有效配合及衔接是本教学方法成败的关键；（2）教学模式实施的前提需要有高水平的带教老师队伍、先进的教学设备、教学场地以及信息系统支持；（3）部分教育工作者对临床医学教育的重视程度不够和不能与新时代信息网络进行有效衔接也是需要解决的重点难点问题。

总之，PBL 和情境模拟教学结合循证医学理念的联合教学模式应用于骨科临床带教中体现了较好的优势，可改变传统单向灌输的教学模式，使学生能主动获取知识，不仅能改善教学质量，并有助于培养学生团队协作精神、职业认同感及科学思维方式，同时能调动学生学习积极性，增强学习动机，提高学生自主学习能力及独立解决问题能力。此外教学活动中应用循证医学知识，学生可以更为有效地获取、分析、利用及综合文献资料，分析解决临床问题的能力也得到加强。