双期CT增强扫描诊断左心耳血栓的临床应用价值

崔金红 周俊 俞巧丽 王世欣

兰州市西固区人民医院，甘肃 兰州 730060

经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是目前左心耳血栓检测的“金标准”[1］，但其属于微创性检查，部分患者不能耐受，使其应用范围受限。多排螺旋CT以其快速、高分辨率配合心电门控技术减少了心脏搏动伪影，即使心房颤动患者也可获得满意的影像图像，为左心耳检查和左心耳血栓的筛查提供了可能。本研究旨在探讨双期CT增强扫描诊断左心耳血栓的临床应用价值以及左心耳形态与左心耳血栓形成的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年11月至2021年10月在我院行双期CT增强扫描左心房肺静脉造影的左心耳血栓临床高危患者95例，其中心房颤动者53例，左心功能不全者43例，脑卒中者23例。其中男性46例，女性49例，年龄26~85岁，平均（64.93±9.44）岁，体质量指数（BMI）18.24~36.33 kg/m2，平均（24.85±2.77）kg/m2。

1.2 入选标准 纳入标准：年龄＞18岁；无精神异常；心房颤动、左心功能不全、脑卒中等左心耳血栓临床高危患者。排除标准：既往有碘过敏史者；肺功能不全，不能耐受屏气者；肝、肾功能不全者（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶＞3倍的正常值高限，血清肌酐＞120μmol/L）；甲状腺功能亢进者；使用二甲双胍类药物停药不满48小时者；妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备。与患者及其家属签署含碘对比剂使用知情同意书；向患者解释检查过程，消除其恐惧心理，积极配合检查；训练呼吸。

1.3.2 Revolution Frontier CT左心房肺静脉扫描。采用GE Revolution Frontier CT机进行扫描。扫描前按照标准位置放置心电导联线，检查卡内正常显示心电图后进行检查。患者取仰卧位，先做自胸廓入口至心脏膈面的胸部自然呼吸状态下吸气相屏气定位像。然后行双期增强扫描，扫描范围为气管分叉至心脏膈面，在肘正中或肘前静脉埋置20G静脉留置针，采用双桶高压注射器（MEDTAD，美国）以2.8~5.0mL/s的速率依次注入35~60mL对比剂、30mL对比剂与生理盐水的混合液（比例为50%：50%）、20mL生理盐水，使用的对比剂是非离子型碘美普尔（含碘400mg/mL，上海博莱科信谊药业有限责任公司）。扫描应用对比剂示踪法（bolustracking），在升主动脉层面选择感兴趣区监测CT值，触发阈值100HU，到达阈值后延迟6s，自然呼吸状态下吸气相屏气扫描第一期，再延迟40~50s自然呼吸状态下吸气相屏气扫描第二期。二期均采用回顾性心电门控螺旋扫描。扫描参数：管电压100kV或120kV（根据BMI确定），管电流Auto mA（60~440），噪声指数19.43，矩阵512×512，FOV 25cm，旋转时间0.35s，螺距0.16：1，重建算法标准算法STD，迭代权重40%，层厚0.625mm，层间距0.625mm。

1.3.3 图像后处理及分析。根据患者的心率情况选择图像更清晰、伪影更少的最佳舒张期或收缩期重建薄层图像，将薄层图像传到AW4.7工作站，以横轴位图像为基础，综合应用多平面重组（multi-planar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）等后处理技术，观察左心耳内有无血栓及左心耳形态。所有诊断评估均由两名影像科主治以上医师独立观察CT左心耳肺静脉造影轴位薄层图像及后处理重组图像做出，结果不一致时两人重新观察分析图像，以意见一致为准。

1.4 放射剂量指标分析 Revolution Frontier CT扫描后均自动生成剂量长度乘积（dose length product，DLP），DLP乘以胸部剂量转换因子即为有效辐射剂量（effec tive dose，ED），胸部剂量转换因子采用国际放射防护委员会提出的成人胸部平均值0.014mSv·mGy-1·cm-1[2］。

1.5 左心耳形态及血栓的评判标准 根据Biase等[3］研究结果，将左心耳形态分为四种：①鸡翅型：左心耳有明显主叶（＞1.5cm），且主叶呈显著的弯曲状态，可有分叶；②风向袋型：左心耳有明显主叶（＞1.5cm），弯曲度比鸡翅型小，亦可发出少量分叶；③仙人掌型：左心耳主叶长度短于鸡翅型及风向袋型，且可发出多个分叶；④菜花型：左心耳形态复杂、不规则，无明显的主叶或主叶很短，可发出不同数目的分叶。双期CT增强扫描图像，双期均于左心耳固定位置有充盈缺损（除外梳状肌影像），则诊断为血栓；第一期左心耳有充盈缺损而第二期左心耳充盈均匀，则诊断为血流瘀滞状态，即为血栓形成前状态，暂无血栓形成。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 辐射剂量 95例患者的平均DLP为（1211.75±257.82）mGy·cm，平均ED为（16.96±3.61）mSv。

2.2 左心耳形态及血栓的评判 95例患者通过双期增强扫描横轴位图像、后处理图像及左心耳形态容积再现，诊断左心耳血栓7例（如图1）、血流瘀滞状态17例（如图2）；左心耳形态，菜花型16例（如图3a）、风向袋型19例（如图3b）、仙人掌型30例（如图3c）、鸡翅型30例（如图3d）。心耳血栓阳性组（包括左心耳血栓和血流瘀滞状态）与阴性组左心耳形态比较，菜花型、仙人掌型、风向袋型、鸡翅型占比依次降低，差异具有统计学意义（χ2=14.2073，P＜0.05）。见表1。

图1 左心耳血栓

图2 左心耳血流淤滞

图3 左心耳形态分型

表1 左心耳血栓阳性组与阴性组左心耳形态构成比较[例（%）］

3 讨论

左心耳血栓是导致短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中的常见原因，心房颤动的主要并发症就是左心耳血栓栓塞，由此心房颤动的及时干预治疗是预防心房颤动患者左心耳血栓脱落引起动脉栓塞事件的关键。射频消融术和左心耳封堵术是目前治疗心房颤动并发动脉栓塞的有效方法，左心耳血栓形成是心房颤动射频消融术和左心耳封堵术的绝对禁忌证，因此，确定左心耳是否存在血栓是心房颤动患者选择治疗方案的前提。

TEE虽为目前检测左心耳血栓的“金标准”，但因其有创，且有一定的麻醉风险，不为多数患者所接受，同时也受操作者的经验和技术水平限制。近年来，随着多排螺旋CT技术的不断发展，能谱CT以其高时间、高空间分辨率配合心电门控技术显著降低了心脏搏动伪影，即是心房颤动患者也可获得满足诊断的图像。本组95例患者的CT图像均能满足诊断。CT双期增强扫描显著提高了单期增强扫描诊断左心耳血栓的准确性，能有效鉴别血栓和血流淤滞状态[4-7］。本组95例患者第一期增强扫描发现左心耳低密度充盈缺损者24例，经第二期增强扫描仅7例仍呈低密度充盈缺损而诊断为血栓，17例第二期增强扫描充盈均匀而排除左心耳血栓，诊断为血流淤滞状态。血流淤滞状态是血栓形成前状态，是血栓前的血流动力学表现特征，虽然暂时未形成血栓，但随时可能形成血栓而引起缺血性脑卒中等动脉栓塞事件，提示临床进一步积极干预治疗，降低栓塞事件的发生具有重要临床意义。因此，本研究将左心耳血流淤滞状态和左心耳血栓病例一并统计在左心耳血栓阳性组。

左心耳多分叶的解剖形态特点及其内的肌小梁凹凸不平，易使血流产生旋涡和流速减慢，是促使血栓形成的条件，在心房颤动、左心功能不全等病理状态下，左心耳内极易形成血栓。既然左心耳内血栓的形成与其解剖形态结构相关，笔者考虑不同类型的左心耳形态发生左心耳血栓的概率不同，本组病例以菜花型左心耳发生血栓的概率较高，以鸡翅型左心耳发生血栓的概率较低，这与Williams等[8］研究发现仙人掌型、风向袋型及菜花型等（非鸡翅型左心耳）发生脑卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的风险显著高于鸡翅型左心耳的结果一致。

总之，双期CT增强扫描能有效鉴别血栓与血流淤滞状态，是一种安全、无创、有效的左心耳血栓筛查方法。左心耳血栓的形成与左心耳结构形态相关，以菜花型发生左心耳血栓的几率较高，鸡翅型发生左心耳血栓的几率较低。