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完全机器人对比机器人辅助胃癌根治术短期临床疗效的回顾性分析

2022-09-09车杨王晓鹏苏河张琰吴焘

甘肃医药 2022年8期
关键词:外科医生根治术淋巴结

车杨 王晓鹏 苏河 张琰 吴焘

甘肃省人民医院,甘肃 兰州 730000

胃癌是我国发病率居首位的消化道恶性肿瘤,基于GBD数据分析,近20年以来中国胃癌的总发病率为43.1/10万,死亡率为29.6/10万[1]。积极的手术治疗是胃癌治疗的首选方式,随着腹腔镜及达芬奇机器人技术的不断发展,外科医师对于胃癌治疗的观念已不仅局限于追求患者术后生存率,而更加关注微创理念给患者带来的获益[2]。近年来,越来越多报道证实达芬奇机器人辅助胃癌手术在胃癌手术中应用安全性良好,并可获得与腹腔镜手术相当的疗效[3,4]。目前对于完全达芬奇机器人胃癌根治术的安全性及可行性少有报道,本研究通过回顾性分析我院干部病房外科施行的30例完全机器人胃癌根治术与同期30例机器人辅助胃癌根治术的临床资料,探讨完全机器人胃癌根治术的短期安全性及可推广性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月于我院使用达芬奇机器人实施胃癌根治术的患者60例,其中行完全机器人胃癌根治术(totally robotic radical gastrectomy,TRRG组)和机器人辅助胃癌根治术(roboticassisted radical gastrectomy,RARG组)各30例患者。年龄范围48~78岁,平均年龄(61.97±8.12)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 入选标准 纳入标准:参照中国机器人胃癌指南(2015版)[5],经医学检查之后,原发性胃癌经术前胃镜联合病理组织检查确诊;临床检验、体格检查结合影像学检查未见肝、肺等器官远处转移;患者心肺功能正常且能够耐受手术及麻醉;术前未实施新辅助化疗。排除标准:术中探查腹腔转移及其他器官转移;全身状况差而无法耐受手术及麻醉,或拒绝实施手术治疗。本研究经我院伦理委员会批准。

1.3 手术方法 TRRG组和RARG组患者均采用静脉麻醉气管插管,患者呈仰卧分腿位,头比脚低15到20度。两组手术实施步骤均遵循、参照机器人胃癌手术专家共识(2015版)[5]、腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)[6],实施游离和离断血管及组织;胃周淋巴结清扫范围参照日本《胃癌处理规约》第15版[7],其中机器人1号机械臂连接强生超晰速超声止血刀系统;2号机械臂连接双极电凝器;3号机械臂连接无创夹持钳。

完成以上手术操作后,TRRG组在全机器人下由第一助手经助手孔置入腔内直线切割闭合器完成肿瘤标本切除,将标本放入标本袋,在全机器人下完成消化道重建(远端胃切除患者实施胃十二指肠三角线性吻合或残胃空肠线性吻合,全胃切除患者实施食管空肠线性吻合),经腹腔冲洗检查无误后,放置腹腔引流管1根,撤去机器人系统,沿脐缘扩大脐孔至3cm左右,将标本袋及标本取出,缝合各穿刺孔。RARG组完成淋巴结清扫后选择上腹正中辅助切口,长度约6~8cm,直视条件下完成胃切除、离断及消化道重建。

1.4 观察指标 观察围手术期相关指标:手术切口最大长度、手术时间、淋巴结清扫总量、术中出血量、术后首次肛门排气时间、住院时间;观察疼痛指标:使用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)分别收集两组患者术后第1天至第3天的疼痛评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0进行分析统计。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量以及术后分期差异均无统计学意义(P>0.05);TRRG组切口长度、术后首次肛门排气时间、住院时间均优于RARG组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较 TRRG组患者术后第1、2、3天VAS疼痛评分均低于RARG组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较(分,±s)

表3 两组患者术后VAS评分比较(分,±s)

时间 TRRG组(n=30)RARG组(n=30) t/χ2 P术后第1天 3.26±0.78 5.03±1.09 29.78 0.000术后第2天 2.86±1.01 3.66±0.84 9.64 0.002术后第3天 1.47±0.73 2.37±0.89 15.77 0.000

3 讨论

自2000年机器人外科手术首次被引入临床以来,它已经在外科多个领域获得了巨大的进步。机器人特有的控制系统技术可以克服传统腹腔镜的缺陷,它为外科医生提供了一个更加高清的三维观察目镜和精确的操作系统,并且通过使用计算机化的机械界面消除了手部生理震颤。机械臂的手腕提供了7个自由度来重现人手在腹腔内的运动,从而便于操作。此外,机器人控制台减少了人体工程学的不适,使外科医生能够在需要时保持手术操作姿势数小时,所有这些技术优势对于术中淋巴结清扫[8]及提高胃癌微创手术的质量至关重要。Li DH等[9]Meta分析研究显示,与腹腔镜手术相比,机器人胃癌手术的手术时间更长。一方面原因可能是由于术中调整机械臂的设置和对接的时间从而导致手术时间更长;另一方面,外科医生机器人手术经验的差异可能会导致手术时间更长。Kandil EH等[10]研究表明,在回顾分析实施100例机器人手术中,术前准备对接机器人手术大约需要30min[10]。Song J等[11]人报道在实施25个初始机器人胃癌手术过程中,对接和设置机械臂时间逐步缩短并保持稳定,对接总时间可缩减至15min。因此,外科医师可通过不断积累对接和设置机械臂的经验来缩短对接时间。此外,初次实施机器人手术的学习曲线可以增加手术时间,但随着达芬奇机器人手术系统的完善和发展,外科医师可通过经验积累从而缩短其学习曲线,使机器人手术的总时间缩短。近年来,越来越多的文献证实了机器人应用于胃切除术治疗胃癌的安全性和可行性[12],达芬奇机器人手术已被证明可以减少胃切除术相关并发症,加速恢复。机器人机械臂稳定、灵活的运动可有效避免对组织的过度牵引和血管的意外损伤,对患者的创伤较小。

微创淋巴结切除术(LND)一直被认为是一种具有挑战性的手术技术,也是微创胃切除术过程中最关键的步骤[13]。由于胃周血管结构解剖的复杂性,胃周淋巴结清扫是术中最常见的出血原因,也有不少专家对于经腹腔镜手术可能减少淋巴结清扫量而存在担忧[14]。机器人手术在实施LND方面上具有明显的优势;机器人3D视图和机械臂可以克服传统腹腔镜器械的技术存在的限制,据Kinami S等[15]报道,对于早期胃癌手术中显示在机器人胃切除术组中清扫的平均淋巴结数量要显著多于腹腔镜组。Chen K等[16]和Ma J L等[17]分别报道的Meta分析中,均说明与腹腔镜胃切除术相比,虽然机器人胃切除术的手术时长增加,但术中失血量比腔镜组更少,术后经口饮食恢复时间更快,而两组在总住院时间、发病率或死亡率、淋巴结清扫或复发率方面没有显著差异。Lee J等[18]报道在机器人远端胃大部切除术中,机器人手术在高BMI患者中比正常BMI的患者中更明显获益,特别是在失血量和淋巴结切除质量的一致性方面,重度肥胖患者经机器人实施手术可能成为替代传统腹腔镜手术治疗的有效方式。

对于全胃切除术,如果在传统腹腔镜下将吻合器钉砧头置入食管残端及荷包缝合,在技术上是难以实行的,而在机器人手术过程中,通过可360°旋转的机器人手臂帮助外科医师进行食管空肠吻合后的加固及止血。与使用传统腹腔镜手术相比,使用机器人手术可以使外科医生以更短的学习曲线从体外吻合术过渡到体内吻合术。2002年,Kanaya S等[19]首次报道了应用于全腹腔镜Billroth I型胃切除术中的三角吻合技术,据报告9例患者均恢复顺利,无术后严重并发症发生。2011年Kanaya等[20]再次报道,8名外科医生成功实施了65例三角吻合术,均没有一例中转为剖腹手术。所有外科医生的学习曲线短,平均吻合时间为13分钟。65名患者虽然术后报告大约70%的患者有胆汁反流表现,但内镜检查发现无残胃严重胃炎,证实了三角吻合的安全性和可行性。Parisi A等[21]首次报道了采用“Parisi技术”(双环重建技术)完成了55例全机器人下全胃切除术患者的消化道重建,结果显示,所有病例均R0切除,且未中转开腹,患者住院时间5(3~17)天,无吻合口漏病例。

韩国一项CLASS03研究结果[22]显示,开腹行食管空肠吻合需要更长的腹部切口,而全腹腔镜下腔内线性吻合方式肠道功能恢复更快。Kuang Y等[23]报道在对比全机器人远端胃切除术和机器人辅助远端胃切除中,虽然全机器人组吻合时间延长,但总手术时间无差异,术后住院时间短于机器人辅助组。手术应激反应对术后恢复结果起着关键作用,Mari GM等[24]报道的一项前瞻性随机试验表明,与体外吻合相比,体内吻合可有效减少组织损伤,显著降低手术应激反应,体内吻合组术后胃肠道恢复明显较早。本研究结果亦显示,完全机器人胃癌根治术相比于机器人辅助胃癌根治术更能减轻患者疼痛感,减少住院时长,更利于促进患者术后恢复。

综上所述,完全机器人胃癌根治术在临床短期效果显著,且相比于机器人辅助手术胃癌根治术更能减轻患者疼痛感,减少住院时长,更利于促进患者术后恢复。随着机器人手术系统的发展及外科医生手术经验积累,完全机器人根治性胃切除术具有更广阔的应用空间。

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