低T3综合征对急性心肌梗死PCI术后冠脉病变程度及预后的影响

王罗莎 孙守刚 马佳良 姜程 吴强 常鹏 白锋

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000

心血管疾病目前是影响全球人群身体健康的主要疾病之一。甲状腺激素作用的最重要靶器官之一是心血管系统，故甲状腺功能异常都会通过直接作用或间接作用影响心血管系统的各项功能。甲状腺激素典型的代谢改变模式是T3水平降低。尽管药物治疗和心肌再灌注手术都取得了很大的进步，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的死亡率仍然显著升高[1］，并且不同类型的急性心肌梗死的发生有相同或相似的危险因素[2］。鉴于T3水平对心血管循环系统可能产生的影响，本文探讨低T3综合征对急性心肌梗死患者进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后的冠脉病变程度及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 严格按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019版》[3］诊断标准，分析2019年9月至2020年9月于兰州大学第二医院确诊的ST段抬高型心肌梗死诊断并行PCI 119例患者的临床资料。依照甲状腺功能，分为正常组（n=70）和低T3综合征组（n=49）。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线病例资料比较[例（%）］

1.2 入选标准 纳入标准：年龄>18岁；患者自愿签署知情同意。排除标准：患有各类良恶性肿瘤的患者；有肝肾功能严重不全者；近半年内服用影响甲状腺功能的药物或入院前2周内接受过放射性造影剂者。

1.3 方法

1.3.1 临床病例资料。详细记录病例资料，如年龄、性别、高血压病、脑血管病、心房颤动、糖尿病、外周血管疾病等其他合并疾病。

1.3.2 实验室检测。入院后行空腹甲状腺激素五项及常规的实验室检测。甲状腺激素五项的检测内容包括三碘甲状腺原氨酸[T3（1.01~2.96）］、游离三碘甲状腺原氨酸[FT3（2.77~6.31）］、促甲状腺激素[TSH（0.38~4.34）］、甲状腺素[T（55.4~161.0）］以及游离甲状腺素（FT4）（10.44~24.38）。按照甲状腺激素的水平分为甲状腺功能正常组（n=70）与低T3组（T3、ft3低于正常值）（n=49）。其他的实验室检查包含血常规、止凝血、生化全项及传染病等。

1.3.3 PCI术。采用右股动脉或右桡动脉入路，导管分别选择性插入左、右冠状动脉入口处，注射对比剂，进行血管造影，获得左、右冠状动脉及其分支血管影像图像。由2名心血管介入科医师对血管影像图像进行分析。管腔狭窄直径大于70%的血管为病变血管，根据狭窄的血管数量，分为单支、双支和多支（3支及以上）病变。

1.3.4 随访。对入组患者进行随访，随访时间为1年，内容为心电图、心脏彩超、血常规、生化、心绞痛发作、再发心肌梗死、心力衰竭再住院及死亡等。

1.4 观察指标 甲状腺激素、血脂、冠状动脉病变支数及术后指标。

1.5 统计学分析 应用软件Prism8.0进行数据的统计分析，用（±s）表示计量资料，对计量资料进行t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甲状腺激素水平比较 低T3综合征组患者T4、T3及FT3低于正常组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而两组患者FT4、TSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者甲状腺激素水平比较（±s）

表2 两组患者甲状腺激素水平比较（±s）

项目 低T3组（n=49）甲状腺功能正常组（n=70） t P FT4（pmol/L） 14.55±2.34 14.84±3.34 0.529 0.597 T4（nmol/L） 83.95±18.17 97.55±17.43 4.115 <0.001 FT3（pmol/L） 3.83±0.43 4.84±0.46 7.872 <0.001 T3（nmol/L） 0.90±0.09 1.96±0.24 18.23 <0.001 TSH（pmol/L） 2.21±2.94 2.23±2.27 0.043 0.965

2.2 两组患者血脂水平比较 胆固醇（CHO）及甘油三酯（TG）在低T3组中较高，差异有统计学意义（P<0.05）；高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）水平两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者血脂水平比较（±s）

表3 两组患者血脂水平比较（±s）

项目 低T3组（n=49）甲状腺功能正常组（n=70） t P CHO（mmol/L） 4.56±1.05 4.13±1.04 2.217 0.029 TG（mmol/L） 1.69±1.61 1.08±0.89 2.325 0.022 HDL（mmol/L） 1.16±0.32 1.08±0.31 1.378 0.171 LDL（mmol/L） 3.10±1.09 3.38±1.30 1.216 0.227

2.3 两组患者冠脉病变支数比较 两组患者单支、多支病变比较差异无统计学意义（P>0.05），低T3组在双支病变占比高于正常组（P=0.036）。见表4。

表4 两组患者冠脉病变支数比较[例（%）］

2.4 两组患者预后比较 在随访1年中，低T3组因心绞痛发作、心力衰竭再住院，心肌梗死及复合终点事件发生率高于甲状腺功能正常组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组患者预后比较[例（%）］

3 讨论

甲状腺功能检查的异常改变在ACS患者中很常见，尤其是STEMI患者。低T3综合征是一种激素失衡，可能显著影响心血管血流动力学。有研究认为在心肌缺血的患者中，甚至在AMI之前，甲状腺激素水平下调可能有助于降低心肌的氧耗量。然而心肌梗死后持续下调的甲状腺激素水平会导致T3对心血管系统的保护作用消失，从而导致心肌梗死后的预后较差[4］。由于低T3激素的水平对循环系统的影响，越来越多的证据表明T3水平的改变对ACS患者的预后有潜在作用[5］。虽然在本研究中心绞痛发作、心力衰竭再住院、心肌梗死、复合心血管事件及全因死亡均无统计学意义，但有研究已经发现低T3综合征在少数T3下降明显的ACS患者中的预后更差[6，7］，这可能与本研究两组患者的入组病例少，且跟踪随访仅1年有关，故需要多中心、扩充样本量及长久的随访时间来继续研究。

由于低T3水平减少了心输出量，使冠脉血流量随之减少，从而加重冠脉病变严重程度[8］，而在此次研究中低T3组以双支为著，并非多支病变，这可能是因为低T3综合征是一种单激素水平自我保护反应。在急性缺血事件的早期阶段，通过降低T3水平使心肌代谢降低至最小[9］，且导致患者冠状动脉多支病变可能涉及更多的冠心病的危险因素，我们需要更进一步研究低T3综合征与冠心病的其他危险因素之间的相互影响。

有研究表明，血脂水平与甲状腺激素水平呈负相关，甲状腺功能降低或亚临床甲状腺功能降低患者的CHO及LDL水平高于健康人群[10］，而本研究中两组LDL无差异，这可能是在急性缺血事件的早期，甲状腺功能激素的水平尚未受到影响，对CHO的代谢还未发挥作用。同时也有文献表明，甲状腺功能降低通过抑制脂蛋白酯酶活性，从而使CHO的清除能力下降[11］，这与本研究中低T3综合征组CHO的水平明显较高的结果相同。

综上所述，此次研究发现低T3对STEMI患者的预后没有明显的影响，并以双支病变居多。尽管有研究提出，STEMI短暂的低T3水平可能减少缺血应激期间的能量消耗和氧消耗，对心脏有保护作用[12］，但仍需要进一步行多中心、大量样本的验证。