泼尼松与地屈孕酮联用对复发性流产患者的疗效及对血清LP、ADPN水平的影响

王彩 王中海 镇春 谢红艳

复 发 性 流 产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指育龄女性出现2次或多次流产的临床现象[1]。RSA的发病与自然流产不同[2]，除了感染和创伤等外部因素外，RSA的发生与免疫功能障碍和体内激素水平紊乱密切相关[3]。患者的胎盘常表现为绒毛周围纤维蛋白沉积及蜕膜床纤维素样坏死等病况[4]，不利于胚胎着床，且反复冲洗子宫会损害子宫内膜和盆腔，导致宫腔粘连，严重时可完全破坏子宫内膜基底层，使患者再无怀孕的可能性[5]。目前临床上对RSA患者普遍采取免疫抑制或服用地屈孕酮片进行治疗，其疗效有待提高，在反复自然流产的情况下，改善RSA患者的妊娠结局是首要治疗目标。为寻找一种更有效治疗RSA患者的方法，本研究对泼尼松研究地屈孕酮治疗复发性流产患者的效果进行观察，并分析血清LP、ADPN水平，现研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月于华中科技大学协和深圳医院接受治疗的复发性流产患者共100例。纳入标准：（1）符合文献[6]《复发性流产诊治的专家共识》中RSA的诊断标准，流产发生在妊娠3个月以内，连续2次及以上自然流产；（2）内分泌正常；（3）配偶精液检查正常。排除标准：（1）宫颈疾病引起的流产；（2）意外事故造成流产；（3）对地屈孕酮药物过敏；（4）患有心脑血管疾病等重大疾病史。随机将100例复发性流产患者分为对照组（n=50）和研究组（n=50），对照组年龄22～37岁，平均（29.30±4.13）岁；流产2～5次，平均（3.51±0.65）次。研究组年龄21～38岁，平均（29.23±4.24）岁；流产3～5次，平均（3.69±0.53）次。两组上述资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均同意此次研究的参与。

1.2 方法

对照组患者仅服用地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.公司，国药准字HJ20170221，规格：10 mg/片）治疗，早晚服用，2片/d。研究组在对照组基础上加用醋酸泼尼松片（天津信谊津津药业有限公司，国药准字H31020675，规格：5 mg/片），早晚与地屈孕酮片同时服用，2片/d。两组均持续治疗2个月，治疗结束后嘱咐患者尽量3个月内妊娠，最晚妊娠时间不超过2021年6月30日，规定时间内仍未妊娠者不再纳入研究。研究组与对照组100例患者均于2021年6月30日前完成妊娠，可继续进行研究。在整个治疗过程需密切关注患者的服药反应。患者出院后通过门诊复查或电话追踪随访至2022年4月，了解患者出院后的妊娠及分娩情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分别于治疗前后间隔4～7 d采集空腹静脉血 2 ml，共 3 次，经 3 000 r/min 离心 10 min，取上清液置于低温环境，并采用贝克曼全自动发光化学免疫分析仪及其配套试剂检测血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定瘦素（leptin，LP）和脂联素（adiponectin，ADPN）水平，试剂盒均由广州泓飞生物科技有限公司提供。（2）分别于治疗前后采集空腹外周静脉血5 ml，经3 000 r/min 离心 10 min，取上清液，采用流式细胞仪（BD FACS Canto 11，美国）及细胞因子检测试剂盒（Z6410087，同生时代生物，中国北京）检测Th1[γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-2（IL-2）]、Th2（IL-4、IL-6、IL-10）水平。（3）记录两组出现并发症的情况，主要包括宫腔粘连、大出血和先兆子痫3项，据此计算总发生率。（4）随访统计两组患者的妊娠结局情况，包括再次流产、足月妊娠及成功分娩3项，3项妊娠结局均分别独立统计，怀孕达到37～41周，且妊娠无异常称为足月妊娠，妊娠28周后正常生产胎儿即为成功分娩。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件包对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，两两比较采用t检验，多组比较采用方差分析，计数资料以百分率（%）表示，组间采用χ2检验，以P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后β-hCG、LP和ADPN水平比较

治疗前，研究组与对照组的β-hCG、LP和ADPN水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组的β-hCG、LP和ADPN水平较治疗前均上升（P＜0.05），且研究组治疗后的β-hCG、LP和ADPN水平显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后β-hCG、LP和ADPN水平比较（±s）

表1 两组治疗前后β-hCG、LP和ADPN水平比较（±s）

*与本组治疗前相比，P＜0.05。

组别 β-hCG（mIU/ml）LP（ng/ml）ADPN（μg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=50） 4 086.44±1 182.38 6 064.15±1 756.34* 846.31±156.34 941.51±204.57* 20.25±4.04 24.16±4.54*研究组（n=50） 4 075.65±1 201.11 8 534.54±2 041.65* 851.64±151.46 1 165.34±291.14* 20.47±4.11 28.64±4.98*t值 0.045 6.486 0.713 4.448 0.270 4.701 P值 0.964 0.000 0.863 0.000 0.788 0.000

2.2 两组治疗前后Th1与Th2细胞因子水平比较

治疗前，对照组与研究组IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清IFN-γ、TNF-α和IL-2水平较治疗前均下降（P＜0.05），而IL-4、IL-6、IL-10水平较治疗前均升高（P＜0.05）；治疗后研究组IFN-γ、TNF-α和IL-2水平均低于对照组（P＜0.05），IL-4、IL-6、IL-10水平均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后Th1与Th2细胞因子水平比较（±s）

表2 两组治疗前后Th1与Th2细胞因子水平比较（±s）

组别 IFN-γ（μg/L）TNF-α（pg/ml）IL-2（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=50） 18.62±4.36 13.64±3.41* 20.45±5.42 12.56±3.11* 19.46±5.21 10.46±3.41*研究组（n=50） 18.64±4.38 8.12±2.45* 19.99±5.31 7.42±2.21* 19.39±5.14 7.46±2.15*t值 0.023 9.296 0.429 9.132 0.068 5.262 P值 0.982 0.000 0.669 0.000 0.946 0.000

表2 （续）

2.3 两组并发症情况比较

研究组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症情况比较[例（%）]

2.4 两组妊娠结局比较

研究组再次流产率低于对照组（P＜0.05），而足月妊娠和成功分娩率显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

RSA在人群中的发生率在1%～5%，其病因极为复杂，马春燕等[7]、张维平等[8]研究发现，人体免疫因素和内分泌因素是引起RSA的主要因素，母体与胎儿间发生免疫排斥引起流产。泼尼松是常用的免疫抑制药物，可防止胚胎生长过程中发生免疫排斥反应，调节人体T细胞的免疫抑制功能，同时抑制NK细胞的活性和杀伤作用，为胚胎的形成提供帮助[9]。地屈孕酮则是常用的孕激素，与受体结合，在淋巴细胞中产生孕激素阻断因子，起到预防流产和降低流产风险的作用，有效降低妊娠早期自然流产患者的流产率[10]。有研究发现，RSA患者的LP和ADPN水平均低于正常孕妇[11]，LP是一种激素样蛋白，ADPN是一种脂质衍生激素，两者参与女性整个妊娠期的免疫调节，促进β-hCG的产生，在RSA的发病机制中起重要作用[12]。

本文将研究组与对照组进行对照研究，结果显示，治疗后，两组的β-hCG、LP和ADPN水平较治疗前均上升（P＜0.05），且研究组治疗后的β-hCG、LP和ADPN水平显著高于对照组（P＜0.05），与江勇等[13]的研究结果相符，说明LP与ADPN具有免疫调节和抗炎作用，含量过低提示人体免疫调节失衡。分析原因，地屈孕酮的结构和功能与人体产生的孕激素相似，与体内相关受体结合后，抑制花生四烯酸的释放，在淋巴细胞中产生孕激素阻断因子，进而防止流产[14]。而泼尼松除了降低免疫反应和减少免疫复合物的形成外，还可以在胚胎着床和发育过程中预防母体和胎儿发生免疫排斥反应[15]。泼尼松联合地屈孕酮可改善RSA患者的免疫功能，促进LP和ADPN的分泌，进而刺激滋养层细胞分泌β-hCG，并作用于卵巢颗粒细胞，通过抑制孕酮溶解有效提高治疗成功率。同时在管斯琪等[16]、何飞等[17]对RSA患者治疗的研究中发现，RSA患者体内的LP及ADPN水平低于正常孕妇，是造成反复流产的因素之一。LP和ADPN是由脂肪细胞分泌的内源性、生物活性蛋白质，同时也是形成发育良好的胎盘的重要细胞因子，在胎盘中有相应受体的mRNA表达，可在下丘脑中枢系统参与调节女性β-hCG的分泌，不仅在孕期调节卵泡的生长，辅助胚胎必要的激素合成，还可抑制成熟巨噬细胞的功能继而抑制炎症反应。有研究表明，Th1和Th2细胞因子在孕期免疫调节，Th1主要作用是免疫杀伤，Th2主要功能是免疫保护[18]。Th2细胞因子（IL-4、IL-6、IL-10）水平高时，母体体液免疫功能增强，可促进成功妊娠，而Th1细胞因子（IFN-γ、TNF-α、IL-2）含量高时，会抑制胎盘滋养层的生长，引发流产。本研究结果显示，治疗后两组患者的血清IFN-γ、TNF-α和IL-2水平较治疗前均下降（P＜0.05），IL-4、IL-6、IL-10水平较治疗前均升高（P＜0.05），且研究组IFN-γ、TNF-α和IL-2水平均低于对照组，IL-4、IL-6、IL-10水平则高于对照组（P＜0.05），经分析，地屈孕酮在淋巴细胞中产生孕酮诱导的封闭因子（progesterone induced blocking factor，PIBF），PIBF通过影响Th1/Th2平衡、增加Th2（IL-4、IL-6、IL-10）的产生，诱导偏向Th2的免疫反应来促进胚胎存活，泼尼松调控活化T细胞，抑制Th1（IFN-γ、TNF-α、IL-2）的增殖并诱导Th2生成，两种药物联合治疗RSA患者，疗效优于单独使用地屈孕酮治疗，可帮助患者成功妊娠，防止流产。从并发症对比结果中看出，研究组并发症发生率明显低于对照组，提示针对RSA患者的治疗，应优先选择联合用药，以减少并发症的发生。对患者出院后的妊娠结局比较发现，研究组的再次流产率低于对照组，且研究组的足月妊娠及成功分娩率均高于对照组（P＜0.05），证实泼尼松联合地屈孕酮疗效显著，可改善流产状态，提高治疗的整体效果。

综上所述，泼尼松联合地屈孕酮治疗RSA患者，可发挥协同增效作用，提升LP、ADPN及β-hCG水平，进而提高妊娠成功率，以期为临床RSA患者的治疗提供参考。但本研究样本量较少，同时未对患者妊娠功能及其余免疫因子水平进行研究，对结果可信度造成一定影响，因此仍需开展大样本、多中心的临床研究对本文实验结果进行进一步的证实。