住院危重儿童的细菌感染分布和药物敏感性变化研究

张艳芳，许惠敏，胡青青，李海啸，高凯杰

开封市儿童医院急诊科，开封 475000

儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）主要收治儿科重症患者，具有先进的医疗设备和技术。PICU患儿多数存在免疫功能紊乱，需要进行长期广谱抗菌治疗和侵入性导管治疗等，因此极易发生广泛耐药、多重耐药甚至全耐药细菌感染，增大了临床抗感染治疗的难度[1～2]。由于儿童部分器官尚未完全发育，免疫功能和抵抗能力均较差，在侵入性治疗、长期应用抗菌药物等危险因素作用下极易发生感染，因此应准确选择适当的抗菌药物给予及时有效地治疗[3～4]。但由于PICU中病原菌种类较多，且血培养鉴定时间较长，因此临床中常在未获取鉴定和药敏试验结果前给予经验性抗菌药物治疗。但这种疗法在患儿发病早期获得的疗效不佳，且会随着耐药菌株比例的增加和病原菌种类的改变而增加耐药率，导致临床经验性抗感染治疗失败[5～6]。因此，在临床中积极了解住院危重儿童的细菌分布和药物敏感性变化情况，对于指导临床治疗、改善临床疗效具有重要意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月～2021年12月于本院PICU所有送检样本的检测结果，将同一患者在同一时期内相同部位的重复菌株资料排除。本研究纳入PICU患儿5462例，其中男性3144例，女性2318例；年龄3～12岁，平均年龄（5.83±1.13）岁。

纳入标准：① 年龄＜13岁者。② PICU入住时间≥3天者。③ 既往无长期（超过3个月）激素和抗菌药物使用史者。④ 各项资料均完整者。

排除标准：① 合并重要脏器功能障碍或免疫系统疾病者。② 中途死亡或转院者。

1.2 研究方法

依据患儿的体重采集清晨空腹肘静脉血，2h内送检。按照无菌操作的标准，将标本放在BACTEC 9240全自动血液培养系统（美国BD公司）内培养，阳性报警后转种到血琼脂平板（天津金章科技发展有限公司），置于含5% CO2、温度37℃的培养箱内培养2h，分离菌落，对照卡片进行鉴定和药敏试验；依据全国细菌耐药性监测网（CARSS）要求，对阳性菌株进行抗菌药物敏感性试验[VITEK 2 COMPACT全自动微生物鉴定仪、鉴定卡、药敏卡（法国梅里埃公司）]，质控菌株自来天津市临床检验中心。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6软件进行菌株分布和耐药性分析，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 PICU细菌菌株标本分布

2017～2021年本院PICU共送检样本7301例次，共检出非重复菌株2577株，主要来自呼吸道（63.17%）、血液与骨髓（13.89%）。见表1。

表1 2017～2021年PICU细菌菌株标本分布 n（%）

2.2 PICU分离菌株分布

2577株菌株中，72.56%为革兰阴性菌，以鲍曼不动杆菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）为主，其余27.44%为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌（7.68%）为主。见表2。

表2 2017～2021年PICU分离菌株分布 n（%）

2.3 PICU常见多重耐药菌检出率分析

2577株菌株中多重耐药菌碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CR～AB）、产超广谱β内酰胺酶～肺炎克雷伯菌（ESBL～KPN）、产超广谱β内酰胺酶～大肠埃希菌（ESBL～ECO）的检出率较高，且2017～2021年多重耐药菌出现率均较高。见表3。

表3 2017～2021年PICU常多重耐药菌检出率分析 n（%）

2.4 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药情况分析

2017～2021年鲍曼不动杆菌对氯苄西林、哌拉西林、复方磺胺甲唑的耐药率较高（均超过50%）；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的耐药率较低（均不足10%）。见表4。

表4 2017～2021年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药情况分析 n（%）

2.5 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药情况分析

2577株菌株中，肺炎克雷伯菌对氯苄西林、哌拉西林、氯苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、氯曲南、复方磺胺甲唑的耐药率较高（均超过50%）；对阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率较低（均不足30%）。见表5。

表5 2017～2021年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药情况分析 n（%）

2.6 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药情况分析

2577株菌株中金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素的耐药率较高（均超过60%）；对万古霉素、利奈唑胺、四环素、替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率较低（均不足10%）。见表6。

表6 2017～2021年金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药情况分析 n（%）

3 讨论

PICU患儿通常抵抗力和免疫力较低，且病情复杂，医院获得性感染发生率和病死率均较高，临床通常给予经验性抗菌药物治疗。考虑到抗菌药物使用不规范现象、临床中多发耐药菌株以及经验性抗菌药物治疗无法获得良好临床疗效，治疗时需通过血培养寻找病原菌，选择适当的抗菌药物，以获得较佳的临床疗效[7～10]。

本研究中，2017年1月～2021年12月PICU共送检儿童样本7301例次，共检出非重复菌株2577株，主要来自呼吸道（63.18%）、血液与骨髓（13.89%），这与既往PICU相关研究结果相似[11～12]，提示可能是PICU患儿多为呼吸道感染疾病、脓毒症、脑膜炎入院，因此在呼吸道、血液与骨髓中检出致病菌株的比率较高。进一步研究结果显示，在所分离的2577株菌株中，72.56%为革兰阴性菌，以鲍曼不动杆菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）为主。鲍曼不动杆菌在自然界中广泛存在，对各种医疗设备具有较强的附着性，是常见的医院感染致病菌，且近年来因抗菌药物滥用，鲍曼不动杆菌耐药性增加，因此鲍曼不动杆菌的检出率较高[13～14]。当患儿机体抵抗力和免疫力降低时，上呼吸道和肠道内的肺炎克雷伯菌可通过呼吸道进入肺部，造成肺大叶或小叶融合性实变[15～16]。本研究中，患儿的病原菌主要检出部位为呼吸道，因此肺炎克雷伯菌的检出率较高。金黄色葡萄球菌可寄生在人和动物的皮肤、鼻咽、肠胃、化脓疮口等部位[17]，且该病原菌在医学器械内有极强的附着性，在侵入性治疗等高危条件下感染和血液样本污染发生率增加[18～19]。本研究还分析了多重耐药菌的检出情况，结果显示多重耐药菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的检出率较高，可能是由于不合理用药导致出现抗菌药物滥用，增加了CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO多重耐药菌株的发生率[20～21]。本研究中，多重耐药菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的检出率较高，且多重耐药菌出现率均较高，提示本院感染控制工作仍有待改善。此外，本研究在常用抗菌药物耐药性分析中发现，主要病原菌对各类常用抗菌药物的耐药性普遍较高，对部分新型抗菌药物的耐药性较低，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等抗菌药物对于主要病原菌具有较好的抑制效果。这些具有较佳抑制效果的抗菌药物与既往研究存在差异，提示可能是因地区耐药菌株的特点所致。

综上所述，住院危重儿童细菌多发呼吸道感染，致病菌以革兰阴性菌为主，且多重耐药菌检出率较高，主要病原菌5年内的耐药性总体无明显变化，但耐药情况严重，临床中应加强细菌检测并合理用药。