两种手术入路脊柱内镜治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效比较

朱宜权，薛双桃，夏太宝，赵广超，严 政

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation，LDH)是脊柱外科的常见病，好发于L4/5节段，L5/S1次之[1]。伴随器械的改进和技术经验的积累，经皮脊柱内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discetomy,PELD)以其创伤小、出血少、疗效确切等优势，已广泛用于LDH的治疗。该术式通常选用经皮内镜椎间孔入路髓核摘除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，但在处理L5/S1节段时，由于较高的髂嵴阻挡、小关节突增生或横突肥大等解剖特异性，使工作套管置入困难，此外，该节段椎间孔较小，使得PETD的操作空间受限，故有较多的学者推荐经皮内镜椎板间入路髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)[2]。本研究回顾性分析了采用两种入路内镜技术治疗的49例L5/S1节段LDH患者，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取芜湖市第二人民医院2019年3月～2020年12月收治的49例L5/S1 LDH患者作为研究对象。根据术式分为椎板间入路组(PEID组)和椎间孔入路组(PETD组)。两组患者性别、年龄、住院时间等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①诊断明确的L5/S1单节段LDH，有腰腿疼痛、下肢麻木等症状，影像学检查结果与症状、体征相符合；②经严格保守治疗3个月以上无效或症状继续加重。排除标准：①首次发病尚未行保守治疗者；②合并腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎肿瘤或腰椎感染者；③有严重的心脑肺等疾病，无法耐受手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术步骤

1.3.1.1 PEID组 全麻或腰麻起效后，患者取屈膝屈髋俯卧位，消毒铺巾，定位手术切口，切开皮肤及筋膜，置入工作套管，透视确定位置准确。内镜直视下破黄，显露出硬膜囊外脂肪、硬膜囊、神经根及髓核等结构。旋转工作套管，保护神经根，取出髓核，留作病理检查。探查椎间隙，清理松散的髓核组织。探查神经根，确保周围无卡压，行纤维环皱缩成形，关闭切口。

1.3.1.2 PETD组 取健侧卧位，腰部垫软垫，C臂机透视定位L5/S1椎间隙，体表划线，旁开10～12 cm(依据体型胖瘦)。消毒铺巾，逐层浸润麻醉，穿刺达S1上关节肩部，并在关节突周围浸润麻醉，置入导丝，逐级插入扩张管，置入保护套管。内镜直视下显露解剖结构，镜外环锯成形后,更换为工作套管，显露神经根及髓核，取出髓核，松解神经根，纤维环皱缩成形，关闭切口。

1.3.2 术后处理 术后次日开始行直腿抬高及股四头肌功能锻炼，佩戴腰围下地活动，1周后行腰背肌功能锻炼，1个月内卧床休息为主，3个月内禁止弯腰负重。

1.4 观察指标 记录两组术中透视次数、手术时间、术后并发症(类脊髓高压综合征、神经根损伤、硬膜囊撕裂等)。视觉模拟评分(visual analoge scale，VAS)比较两组术前、术后1 d、末次随访的腰腿痛程度;Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评估两组术前、末次随访的腰椎功能;改良MacNab分级标准评估末次随访时的优良率。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中透视次数比较 PETD组手术时间和透视次数均多于PEID组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 两组手术前后VAS及ODI评分比较 两组术前VAS评分及ODI指数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1 d及末次随访VAS评分较术前均降低(P<0.05)，末次随访ODI指数均较术前提高(P<0.05)，但两组上述指标组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 两组手术前后VAS评分比较

表3 两组手术前后ODI评分比较

2.3 两组患者临床治疗及并发症情况 49例患者均为同一术者完成，均获随访，且随访时间不少于6个月。PEID组发生2例类脊髓高压综合征，1例神经根损伤；PETD组发生1例神经根损伤。均采取保守治疗，恢复良好。两组无复发、椎间隙感染等并发症出现。按照改良MacNab分级标准，PEID组:优18例，良7例，可3例，差1例，优良率为86.2%。PETD组:优12例，良5例，可2例，差1例，优良率为85.0%。两组优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.4 典型病例 详见图1、2。

A、B:术前腰椎MRI见L5/S1椎间盘中央型突出，神经根和硬膜囊受压。C、D:术中透视确定穿刺点位于L5椎板下缘和S1椎板上缘交界处。E、F：术后腰椎MRI，可见突出髓核已摘除，神经根和硬膜囊无卡压。

3 讨论

治疗LDH传统的后路椎板开窗髓核摘除术虽然有着明确的疗效，但其切口较大，出血多，术中需剥离较大面积椎旁肌并切除部分关节突关节和椎板，术后易出现局部纤维瘢痕化甚至脊柱不稳，患者出现慢性腰痛较多[3]。1989年Kambin和Hijikata等提出了“Kambin三角”的概念，在此基础上，Yeung等于1997年开创了脊柱内镜YESS技术，Hoogland提出了TESSYS技术，使脊柱内镜技术进一步成熟。两种手术方式均需要经椎间孔，差异在于是否需要进行关节突成形。对于上位腰椎间盘突出，无需成形多能完成手术，而对于L5/S1节段基本上均需要成形方能完成手术。原因在于需要避开髂嵴、L5横突及S1上关节突等解剖结构。高髂嵴、小关节突增生或横突肥大等[4]，常导致手术穿刺置管困难。而经椎板间入路，无需考虑上述结构的特点，只需关注椎板间隙大小即可，且手术入路短而直接，被大多数脊柱外科医生所青睐[5-6]。

A、B:术前腰椎MRI见L5/S1椎间盘旁中央型突出，神经根受压；C、D:术中透视侧位达S1椎体后上角，正位位于椎弓根内侧缘；E、F：术后腰椎MRI可见突出髓核已摘除，神经根和硬膜囊无卡压。

本研究中随访的49例患者手术均为同一术者完成。PETD透视次数及手术时间多于PEID，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与以下因素有关：①PEID采取椎板间入路，与传统后路开放手术的解剖层次类似；②由于椎板间隙解剖的特殊性，操作空间大，透视定位容易，容易破黄而进入椎管；③PETD为椎间孔入路，穿刺过程需要避开髂脊、横突等结构，需要反复多次调整穿刺路线，进而增加手术时间和透视次数；④PETD技术多需要关节突成形，而对于极外侧型一般无需成形，对于高髂嵴者必须成形，且多数不能一次性完美成形。早期手术病例、腰椎退变严重、解剖结构异常等[7-8]，手术时间和透视次数明显增加，尤其是PETD，故早期开展椎间孔入路时，不宜选择此类病例。我科基于TESSYS技术，缩短旁开距离，一般10～12 cm，采用可视化多次成形，可以有效减少透视次数，缩短手术时间。PEID采取类似于Ruetten方式，全可视内镜下操作，破黄点需要考虑髓核突出部位，腋下型于骨性结构内5 mm开始破口，一般使用消融电极预处理后，篮钳咬切黄韧带，可以快速安全地破黄。肩上型为紧贴骨性结构破黄，通过套管的旋转，拨开神经根，显露髓核，可以大大降低神经根或硬膜囊的误损伤。对于椎板间隙过小者，利用环锯或动力系统扩大椎板间隙窗，该方式尤其适合重度脱垂型，且不容易发生髓核残留。PETD对于重度脱垂者，成形范围更大，甚至可能需要对椎弓根或峡部等部位进行成形，对脊柱稳定性可能存在影响[9]。虽然PEID具有穿刺容易，操作简单等优势，但对于椎间孔型和极外侧型视为禁忌证，而对于中央型可能挤压硬膜囊和神经根，导致其损伤[10-11]。本研究中，PEID组发生2例类脊髓高压综合征，1例神经根撕裂，发生率约10%；PETD组发生1例神经根损伤，发生率约5%，与文献报道相似[12]。暂未出现术后并发症，如髓核残留、复发、椎间隙感染、腰椎不稳等，考虑与样本量少、随访时间短有关。术中并发症多为套管、环锯或髓核钳等器械误操作所致，尤其是PEID，在不能准确分辨神经根和髓核时，破黄应达椎板骨性结构边缘，准确显露神经根，从而降低神经根或硬膜囊的损伤。本研究发现两组术后各观察时间节点患者VAS评分均较手术前改善，但两组间比较差异无统计学意义。两组末次随访的ODI评分较术前降低，而两组间比较差异无统计学意义。表明两种手术入路均可达到良好的治疗效果。

本研究表明对于L5/S1 LDH患者，PEID和PETD两种术式均可获得满意的短期临床疗效，两种术式各有优劣。入路选择需要考虑患者的解剖结构、髓核突出类型、患者耐受性等特点，另外还要考虑到术者对术式的熟练程度等，方能选择一种安全有效的术式。本研究存在一定的不足，如样本量少、非随机双盲对照试验、随访时间短等，故仍需大样本、多中心、回顾性分析研究，方能准确评估两种术式的优劣。